【专题论坛】舌/舌骨悬吊术

[关键词]　睡眠呼吸暂停，阻塞性（Sleep Apnea，Obstructive）；外科手术（Surgical Procedures, Operative）；舌（Tongue）；舌骨（Hyoid Bone）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发病率极高，认知度低，但诊断相对容易，治疗上出现了多学科参与的多元化格局。持续正压通气治疗（CPAP）是公认的一线有效治疗方法，但相对较低的治疗依从性依然是当今比较突出的问题[1]，对于大多数不接受CPAP治疗或治疗失败的OSAHS患者，如无外科手术禁忌证，准确的上气道阻塞平面定位诊断后，针对性的上气道外科扩容手术为首选的一线治疗方法[2，3]。针对舌源性阻塞或喉咽腔阻塞的术式虽然种类繁多，但仍然存在诸多争议，尚缺乏针对性的标准术式，本文旨在讨论OSAHS外科治疗技术的舌/舌骨悬吊术，对于其他治疗方法，推荐读者参考相关文献。

1　OSAHS患者舌及舌骨解剖病理学基础

OSAHS发病机制复杂，受多种因素影响，其中上气道解剖性狭窄是其主要原因之一[4，5]。上气道结构从解剖上可分为3个区：鼻及鼻咽腔、口咽腔与喉咽腔（或舌后区），其任何部位的狭窄都会导致睡眠中患者的上气道阻力增加、软组织塌陷甚至完全阻塞，最终导致睡眠呼吸障碍的发生，如呼吸努力相关性微觉醒（respiratory effort related arousals，RERA）、低通气（hypopnea）、呼吸暂停（apnea）等。口咽腔处于上气道中核心枢纽的解剖位置，也是OSAHS患者最常见的狭窄部位（软腭、悬雍垂、扁桃体），而针对此部位的单纯悬雍垂腭咽成型术（UPPP）疗效并不佳，约占53%[6]，而UPPP联合舌外科手术能显著提高OSAHS患者的治疗效果[7，8]。可见舌源性阻塞在OSAHS的发病机制中所产生的影响不可忽视，叶京英等[4]研究发现OSAHS患者中舌源性阻塞因素约占40%左右。

相比正常人群，OSAHS患者舌及舌骨的解剖性异常类型主要包括舌体的肥大及舌骨的低位，而OSAHS合并先天性颅颌面畸形不在本文讨论之列。临床上评估舌体的大小通常是使用Friedman舌腭关系分级法[9]，Friedman将舌体根据其相对大小依次分为I、II、II、IV级，以FriedmanⅣ级舌体为最大。毋庸置疑，舌体在睡眠时对上气道阻塞起到的作用非常重要，研究者们实时观察OSAHS患者入睡后上气道结构变化时发现舌体的位置和大小是变化无常的。尽管舌源性阻塞受到许多临床医师的重点关注，但仍然存在很多疑惑：①OSAHS患者上气道阻塞中，舌源性阻塞的构成比能否精确计算？②OSAHS患者舌源性阻塞时，舌的大小与舌的位置，哪个更为关键？③舌体Friedman分型相同的OSAHS患者舌源性阻塞的程度是否等同？④舌体参与的阻塞与舌根部位的阻塞有什么差异？⑤舌体Friedman分型的大小与OSAHS舌源性阻塞的程度是否正相关？很多问题都有待于我们进一步深入研究，同时也使得OSAHS患者舌源性阻塞的处理更为棘手。

舌骨位于舌体以下，甲状软骨以上，有舌骨舌肌与舌体相连，司舌的运动，参与吞咽与发音。舌体的位置是由舌骨的位置决定的，OSAHS患者由于舌骨低位引起的舌体位置的靠后也是舌源性阻塞的重要原因之一，在明确诊断舌骨低位后，针对性地向前向上悬吊舌骨将有效地使得舌体位置前徙，最终扩大舌后间隙，从而达到有效的治疗目的。舌骨低位的诊断是通过上气道影像学检查而获得的，如X线颅影测量或CT[5，10～12]，但仍然缺乏大样本循证医学的证据支持。

2　舌/舌骨悬吊术方法

通常情况下， 针对存在不同程度舌源性阻塞的OSAHS患者的外科手术方案，UPPP联合舌/舌骨的前徙手术为首选。舌源性阻塞相关的外科手术包括舌体/舌根的减容手术、上或下颌骨前徙术、双颌骨同期前徙术（maxillomandibular advancement，MMA）、双颌同期前牵引成骨术（maxillomandibular advancement distraction osteogenesis，MMADO）、不改变咬合关系的颏舌肌前徙术及舌/舌骨悬吊术等，不同的处理方式都有相应的手术适应证。舌悬吊主要包括外牵引悬吊和内牵引悬吊2种方式，舌骨悬吊也包括舌骨上悬吊和舌骨下悬吊2种方式，而作为商品化的舌/舌骨悬吊术产品的Repose系统1997年通过美国FDA认证批准，后由DeRowe等[13]开始实施并推广，迄今被广泛报道是改善OSAHS患者睡眠时舌源性阻塞安全、有效的方法之一。本文重点介绍的就是建立在Repose骨螺钉系统基础上的舌/舌骨悬吊术。

2.1　舌/舌骨悬吊术。舌悬吊术（tongue suspension，TS）是通过穿引线将舌根固定于下颌骨颏部内侧面颏棘处，由于有一定的张力使舌体固定，从而有效防止OSAHS患者睡眠时因舌后坠引起的局部完全或不完全性阻塞。舌骨悬吊术（hyoid suspension，HS），下悬吊是将舌骨固定于甲状软骨板，而上悬吊是将舌骨固定于下颌骨上，使舌骨位置向上向前，从而达到扩大上气道中舌后间隙的目的。舌/舌骨悬吊术方法的优势是手术操作简单、微创、安全有效，不利因素是相对昂贵的价格以及体内植入体使得部分OSAHS患者难以接受。

2.2　Repose系统舌悬吊术。手术在插管全麻下进行，沿口底黏膜层中线纵行小切口，分离暴露下颌骨颏部的骨面，剥离骨膜；使用骨螺钉植入器将一颗上附一根1号聚丙烯缝合线的小骨螺钉（钛合金材料，大小4毫米）植入并固定于靠近颏棘附近的骨质；使用特别设计的缝合装置将聚丙烯缝合线在舌体内绕舌1周，收紧缝合线，以食指感受舌后有足够的空间后将缝合线打结固定，缝合黏膜切口。

2.3　Repose系统舌骨悬吊术。手术在插管全麻下进行，位于颈前正中舌骨平面以上约1.5 cm处行长约5 cm横形切口，逐层分离皮下组织及肌肉层，直至向上暴露下颌骨颏部两侧的下缘骨面，并剥离骨面，先下暴露舌骨，并切断舌骨下肌群，充分缝扎止血；为了增加悬吊后舌骨的稳定性，一般舌骨悬吊术使用2颗骨螺钉，使用植入器分别在下颌骨颏部两侧下缘对称性的植入个1颗骨螺钉，将聚丙烯缝合线分别先下绕过舌骨，向上提拉并收紧，注意位置及向上力量要尽量对称，然后打结固定；逐层缝合肌肉层及皮下层，并防止引流管，间断缝合皮肤或行皮内缝合。术后不同程度的舌体肿胀不可避免，通常主张在常规处置的同时留置ICU病房延迟拔管，以确保患者围手术期的安全。

3　舌/舌骨悬吊术的适应证与策略

准确的OSAHS定量定性诊断、精确的阻塞平面的定位诊断及严格的手术适应证的把握是OSAHS外科治疗安全性和有效性的重要保障。同时，在现行的医疗保障体制下，手术方案的制定还得兼顾患者的治疗经济成本，否则大量的OSAHS患者可能难以享受到先进治疗手段带来的福音。TS/ HS虽然其安全性和有效性得到了广泛认可，但是3颗钛合金骨螺钉不菲的价格的确把部分患者挡在了门外，这样手术性价比就成为了我们不得不思考的问题。我科在开展此项技术后做了大量的研究和探索，我们使用阻塞定位系统AG200+上气道动态CT三维成像技术针对136例不同程度OSAHS患者进行了上气道阻塞的定位诊断发现舌源性阻塞有以下3种类型：①舌体参与的软腭平面的阻塞（舌骨位置正常）；②舌根部阻塞（舌骨低位）；③舌体+舌根部位的阻塞（舌骨低位）。针对以上3种阻塞类型，我们探索出“1、2、3”舌源性阻塞的处理方案，“1”是1颗钉，TS，适用于舌体参与的软腭平面的阻塞（舌骨位置正常）；“2”是指2颗钉，HS，适用于舌根部阻塞（舌骨低位）患者；“3”即3颗钉，适用于舌体+舌根部位的阻塞患者。依据以上舌源性阻塞的分类，136例患者中共有67例实施了这类手术，其中单独实施1个钉的舌悬吊术的患者42例，实施2个钉的舌骨悬吊术的患者20例，同时实施3个钉的TS/ HS患者只有5例，均取得比较满意的疗效。

没有文献证实单独实施TS/ HS治疗OSAHS的有效性，通常情况下，UPPP联合TS/ HS是解决同时合并舌源性阻塞的首选，因此，实施TS/ HS必须严格把握手术适应证和手术禁忌证。手术禁忌证：①严重的颅颌面畸形患者；②单纯口咽平面阻塞者及UPPP术后仍有软腭平面阻塞者；③明显的舌头过小症和巨舌症患者；④下颌骨不正常，严重的牙周炎或口腔极不卫生者；⑤有心功能不全发作史，充血性心力衰竭史或中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者；⑥凝血功能障碍者；⑦全身麻醉不适应者；⑧对头部或颈部放射治疗后；⑨下颌骨中线门齿的牙根管病症。手术适应证：①无手术禁忌证；②UPPP手术失败后的补救手术；③AG200定位诊断舌源性阻塞构成比20%的OSAHS患者；④舌骨低位的OSAHS患者。

4　TS/ HS安全性及并发症

手术的安全性取决于手术适应证的选择及手术操作的熟练程度，我科67例实施TS/ HS的OSAHS患者均为联合UPPP的患者，无1例行预防性气管切开或因围手术期并发症被动气管切开，其他并发症也少有发生。文献报道TS/HS主要并发症包括：①术中和术后出血、神经损伤；②术后感染：软骨膜炎、骨膜炎，口底感染如涎腺炎、与口底囊肿，系舌下腺导管阻塞之故；③局部疼痛：不同程度的吞咽疼痛和口水增多，因咽痛而讲话困难，术后因进食困难而脱水等；④发音、吞咽障碍（很少发生）[14～16]。上述症状多于1～2 周内可消失，仅少数人疼痛可持续3～4周。对局部感染反复发作者，个别情况可以在半年后取出牵引线， 因为半年后局部瘢痕形成， 对疗效无明显影响。此外，少数患者术后颈部瘢痕改变，尤其是在瘢痕体质患者。

5　OSAHS患者TS/ HS治疗的前景展望

现在逐步开展的骨锚式微创舌骨悬吊/舌根牵引手术，在改善患者上气道舌源性阻塞方面可以获得与传统手术相当的疗效[17]，联合UPPP，较传统手术更为有效并且具有微创的优点[18]。

综上，微创TS/ HS应用于舌源性上气道阻塞，可以获得与传统手术类似的疗效，同时具有快速、相对易操作、微创、安全的特点，其优势在于可以在提高手术疗效和降低手术并发症方面获得更高的性价比。将该类手术联合鼻腔扩容术和等离子辅助下的改良UPPP手术及多点舌/舌根消融术，可以有效缓解OSAHS患者睡眠中的上气道阻塞，提高OSAHS综合治疗的有效率，防治OSAHS全身合并症的发生，提高患者的生活质量。

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作者简介

陈雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科，湖北　武汉　430022

湖北人，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，主要从事阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床及基础研究工作。

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文章发表于《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》2013年第6期