妊娠期高血压疾病的临床路径
发布时间：2008年03月07日 点击数：5787 次 字体：
小大妊娠期高血压疾病临床路径
日 程
入 院 日
第一天
诊 疗
流 程
1.采集病史
2.完成查体
3.入院医患沟通
4.完善病历及相关记录，下好医嘱。
5.根据患者病情及与患者沟通情况选用检查治疗措施（其他天同此要求）。。
责任主治医师或主任查房（查房内容按三级医生查房规范执行），明确诊断，指导下一步治疗。
辅 助
检 查
急诊血常规、尿常规、肾功、急查四凝、血钾钠氯。血糖、乙肝＋丙肝、肝功、心电图、腹部B超了解胎盘、羊水及胎儿情况。做胎心监护。尿24小时蛋白定量。心电图、肝胆脾肾B超。必要时作超声心动、血流变学、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图、三P试验、眼底检查、头部CT或MRI检查等。 查梅毒、爱滋病、甲肝。
复查相关化验，如尿常规、血镁检查、血钾钠氯、血常规，可依病情决定。
治 疗
根据疾病期别，有无并发症、合并症，妊娠周数决定用药。(原则是母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。)。
1.妊娠期高血压：可住院也可在家治疗。
⑴休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。
⑵镇静：可用地西泮2.5～5毫克，每日3次，或5毫克睡前口服。
⑶密切监护母儿状态：询问有无头痛、视力改变等，监测血压、尿蛋白、胎盘功能、胎儿发育状况等。
⑷间断吸氧：
⑸饮食：高蛋白、热量，不限盐和液体，但全身水肿者应适当限制盐的摄入。
2.子痫前期
⑴休息：同前。
⑵镇静：①地西泮（D）：2.5～5毫克，每日3次，或10毫克肌注或静脉缓慢推入（2分钟）。必要时间隔15分钟重复给药，但抽搐时禁用。②冬眠药物：可用哌替啶，氯丙嗪，异丙嗪等。③其他镇静药物：本巴比妥(C)、异戊巴比妥(C)、吗啡(B/D)等。
⑶解痉：首选硫酸镁。
⑷降压药物：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者。药物有：肼苯达嗪(B)、拉贝洛尔(C)、硝苯地平(C)、甲基多巴(C)、酚妥拉明(C)、哌唑嗪(C)、硝酸甘油(C)、尼莫地平、硝普钠(C)等。中药治疗：丹参注射液30g+5%葡萄糖500毫升静脉滴注，每分钟30滴。
⑸扩容：指征：血细胞比容>35%，全血粘度比值>3.6～3.7，或血浆粘度>1.6者，或严重的低蛋白血症、贫血。药物有：人血白蛋白、血浆、全血等。
⑹利尿药物：全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿。药物有速尿(C)、甘露醇(C)等。
⑺糖皮质激素治疗：孕周≤34周者，地塞米松(C)5mg肌内注射，每日2次共4次；或倍他米松12 mg肌内注射，每日1次共2次。
⑻适时终止妊娠：指征（参考如下）。方式：引产、
剖宫产。
⑼期待疗法：
3.子痫处理：
⑴控制抽搐：首选硫酸镁，其他如抗胆碱药物。硫酸镁5g st iv， 继之1～2g/h静点 ，每日总量为25～30 g。
⑵注意护理：（见下）。
⑶控制血压：
⑷纠正心衰：西地兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉推注。
⑸纠正缺氧和酸中毒：
⑹有脑水肿者：20%甘露醇250ml静脉滴注。
⑺有脑水肿、或少尿者：速尿20～40 ml静脉推注。
⑻子痫抽搐用硫酸镁难以控制者，可用冬眠合剂1号（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3～1/2量加入10%葡萄糖500ml静脉滴注。
⑼终止妊娠：见下）。
⑽护理：（见下）。
⑾密切观察病情变化：（见下）。
同前，继续解痉对症治疗。
观 察
监护血压、脉搏、呼吸、尿量，体温以及神志等相关指标。监测胎动、胎心、宫缩情况。根据急查化验结果对症处置。及早发现硫酸镁中毒反应。宫底高度及阴道恶露情况。药物不良反应情况，新生儿情况。
记录体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，自觉症状。
药物的副反应，如硫酸镁中毒等情况。
情况，引流尿管情况。新生儿情况。
合并症及并发症的处置
脑血管意外：①消除脑水肿：20%甘露醇125～250ml，每7小时1次，其他如地塞米松、速尿等，可同时或交替使用。②终止妊娠是关键，立即全麻下行剖宫产。③若颅内血肿>30ml，应在解痉、降压、脱水基础上开颅清除血肿。
心力衰竭：①强心：西地兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，2～4小时后，可再静注0.2～0.4mg，总量可达1.2mg。②利尿：速尿40mg加20%葡萄糖20ml静脉快注。③扩张血管：首选酚妥拉明。④镇静：酌情用吗啡2mg加10%葡萄糖10ml静脉注射或皮下注射。⑤在上述处理时，可用橡皮条轮流行两下肢大腿部结扎。⑥糖皮质激素：地塞米松20mg静脉注射。⑦心钠素：100～300µg加5%葡萄糖250ml静滴，5～10µg/min，每日1次，1～3次即可控制心衰。⑧心衰控制24～48小时即应考虑终止妊娠。以
剖宫产为宜。
胎盘早期剥离：①急查凝血功能、3P试验等。②纠正休克：面罩吸氧、输血、输液等③及时终止妊娠：经阴道分娩：经产妇一般情况良好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者；
剖宫产：凡重型者，尤其初产妇，不能短期分娩，或轻型合并胎儿窘迫者等。④预防与治疗
产后出血⑤治疗DIC及凝血功能障碍：抗凝、补充凝血因子、抗纤溶、积极处理急性肾功能衰竭⑥预防与治疗
羊水栓塞。
凝血功能障碍：①急查凝血功能、3P试验等②无出血倾向者给低分子右旋糖酐500ml加肝素25mg（3125U）及25%硫酸镁30ml，静脉缓注6小时，每日1次。③已有出血倾向者应已去除病因及输血为首选，慎用肝素。
HELLP综合征：⑴积极治疗妊娠期高血压疾病。⑵肾上腺皮质激素：每12小时静滴地塞米松10mg。⑶控制出血、输注血小板。⑷血浆析出疗法。⑸产科处理①终止妊娠的时机：孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、胎龄<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，可延长4日后终止妊娠。②分娩方式：依产科因素而定。③麻醉选择：局部浸润麻醉或全身麻醉。
急性肾功能衰竭：①进行相关检查，鉴别功能性或器质性。②功能性者：首先补充血容量，解除血管痉挛。然后给予渗透性利尿剂甘露醇，同时给酚妥拉明或氨茶碱扩张血管，再加用速尿60～100 mg，避免心衰。③器质性者：积极治疗原发病。严格限制入水量。纠正电解质紊乱。抗凝药的应用。营养补充。透析疗法。预防感染。
产后血液循环衰竭：抗休克治疗。
胎儿生长受限：①早发现及时治疗。②积极治疗妊娠期高血压疾病。③吸氧。④营养物质补充。⑤严密监护胎儿成熟度与胎盘功能。⑥及时终止妊娠。
如合并感染，遵照《龙南医院临床路径抗菌药物用药管理规范》执行。
同前
饮 食
充足蛋白质，热量，不限盐及液体，全身水肿者适当限盐。术前者禁食水。
同前
护 理
1.办公室护士负责接待病人,安排床位，介绍住院须知，送病人到床边，通知责任护士接病人。
2.由责任护士向病人做入院宣教、母乳喂养宣教及产前注意事项 。
3.遵医嘱采集急诊检验标本，做产前相关辅助检查，与孕妇沟通检查目的。
4.按产科护理常规护理。
5.遵医嘱吸氧、输液、采集血标本、监测生命体征、记录出入量并做好护理记录。
6.加强皮肤护理，做好疾病相关知识宣教。
7.如行
剖宫产，按
剖宫产临床路径护理。
同前
产 科
指 导
如拟行
剖宫产（按
剖宫产临床路径执行），禁食水，特殊情况局麻者除外。术前交代签字。必要时与新生儿科取得联系，加强分娩后新生儿诊治。
以上为一般治疗措施，根据病情及妊娠周数，可适当延长妊娠周数。
终止妊娠指征：(1)子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转(2)子痫前期患者孕周已超过34周(3)子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者(4) 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠(5)子痫控制2小时可考虑终止妊娠。
终止妊娠方式：1、引产：适用于病情控制后宫颈条件成熟者。2、
剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟,不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能减退者，或已有胎儿窘迫征象者。
同前
日 程
第二—三天
第四天及其后
诊 疗
流 程
责任主治医师或主任查房（查房内容按三级医生查房规范执行），指导下一步治疗，决定是否终止妊娠及方式。
对早发的妊娠期高血压疾病责任主治医师或主任查房（查房内容按三级医生查房规范执行），指导下一步治疗。
辅 助
检 查
依情况复查肝功、肾功、血常规等检查。
酌情复查相关检查。
治 疗
同前
根据病情决定治疗方案。
观 察
同前
同前
合并症及并发症的处置
同前
同前
饮 食
同前
同前
护 理
1.如行阴道分娩按正常产、侧切分娩临床路径护理。
2.如行
剖宫产按
剖宫产临床路径护理。
3.余同前。
1.责任护士做出院指导并征求意见和建议。
产 科
指 导
同前，如行阴道分娩（按正常产、侧切分娩临床路径执行）；如行
剖宫产按
剖宫产临床路径执行。
同前根据患者具体情况决定是否继续住院治疗。
妊娠高血压疾病的临床路径是黑龙江省某医院的临床路径，以供大家参考，希望多提宝贵意见。
