术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。(2) 磺达肝癸钠2.5 mg,皮下注射,术后 6~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)开始应用。(3)利伐沙班10 mg,口服,术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。(4) 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0~2.5,勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2. 髋部周围骨折手术:基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法:(1)伤后12小时内开始手术者:术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给予常规剂量的一半,次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5 mg,术后 6~24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),监测用药剂量,维持INR在2.0~2.5,勿超过3.0。(2)延迟手术。自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。(3)利伐沙班:暂无适应证。(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3. 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防,发生出血的风险也越高。因此,确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者,推荐药物预防时间最短10天,可延长至11~35天。
五、本指南的几点说明
1.采取各种预防措施前,应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
2.对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
3.不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4.应用抗凝药物后,应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查,或请相关科室会诊,及时做出处理。
5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。
按上述建议使用后,仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况,应立即请有关科室会诊,及时诊断和治疗
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