阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤; 不鞭者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之; 若不转失气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(221)
解析
本条论述燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。
据上条所述，大承气汤证的典型证候是潮热，手足谶然汗出，大便干硬不下，腹满疼痛等，诸证俱备，则反映燥屎已成。本条证见“大便微鞭”，即腑实已结，但同时伴见“潮热”，则标志燥屎已经形成，故可与大承气汤治疗而不为错。若虽有潮热，但屎不硬，则自然不能用大承气汤攻下。若其人已有六七日不大便，理应考虑是否有燥屎的问题，即所谓“恐有燥屎”，但其人并未呈现潮热、手足澉然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候，此时如何判断燥屎的形成，“欲知之法”，可先少少与小承气汤。服汤后，若大便未下而转失气(指放屁) 的，说明必有燥屎凝结、肠气闭阻，而少量的小承气汤尚不足以荡涤其实，只能使燥屎略有活动而转气下趋。由此可知，燥屎已成，可放心使用大承气汤攻之。若服小承气汤后并没有转失气，说明其证或属燥屎未成，或属肠胃虚寒、大便初硬后溏的“固瘕”证，然均不可用大承气汤攻下。若攻之，则虚以实治，必伤脾胃阳气。一旦中阳被伤，腐熟运化水谷的机能减退，则必腹胀满而不能食。水性阴寒，而能郁遏胃阳，故当中阳不足之时，饮水后每多见气逆作哕之证。“其后发热者”至“以小承气汤和之”一段，应接在“此有燥屎也，乃可攻之”之后。言用大承气汤后，又见发热的，是阳明之实热复结，热灼津液，故“必大便复鞭而少”。因已用过大承气汤峻下，虽有实热复结，但其势已缓，仅表现为发热而不见潮热；仅见大便硬而少，非为燥屎不下，故不能再用大承气汤峻下，二用小承气汤缓下和胃即可。最后“不转失气者，慎不可攻”一句，是复中禁诫之词，强调燥屎未成，则千万不可以大承气汤贸然攻下。
根据临床观察，肠中有燥屎，不一定先要用小承气汤测试，有的患者，不服攻下药物亦可见转失气。而凡大便不下，间有转失气味极臭者，即为可下之证，用大承气汤多能取效。
夫实则言严语，虚则郑声。郑声重语也。(222)
解析
本条以患者的语声辨病之虚实。
“夫实则语语，虚则郑声”，“夫”是发语词，“虚”与“实”是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺见虚”。评语和郑声都是意识不清情况下的胡言乱语。言严语者，表现为声高气粗，语无伦次，多由于邪热盛实，扰于心神所致，其证属实，故曰“实则言严语”。郑声，“郑”有郑重、严肃之意，其特点是语声低微，频繁重复而郑重其事，如《证治要诀》所说:“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已”。因其频繁重复，故谓“重语”，多由精气节虚，心神失养所致，故曰“虚则郑声”。言严语、郑声不仅见于外感病，亦可见于内伤杂病。外感病见言严语，多属阳明实热，见郑声多为病及少阴。
直视言严语，喘满者死。下利者亦死。(223)
解析
本条论述阳明燥热伤及五脏所导致的死证。
阳明居于中焦，中央土以灌四旁。在正常情况下，胃在脾的协同作用下，把营养物质输送到周身。若阳明有邪，亦必影响其他的脏腑。阳明为阳土，主热、主燥。其燥热邪气上扰心神则神昏评语: 上迫于肺，肺气不利则喘而胸满。肝开窍于目，而肾之精上灌瞳子，阳明燥热盛极，下汲肝肾之阴，阴精竭乏不能上注于目，则目直视不能瞬。见此证者，多属邪盛正衰的危候，故主死。若在以上病情的基础上，更见下利，则表示中焦燥热肆虐，逼迫中、下焦脾、肝、肾之气阴亡脱于下，故亦主死。
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