南京大学医学院附属鼓楼医院消化科主任
王雷
慢性胃炎是临床中最为常见的消化科疾病之一，但是也是最容易被忽视的疾病。所谓慢性胃炎是由于外源性致病因素或者内源性因素引起的胃黏膜慢性炎症。其病理学特点是淋巴细胞和浆细胞等慢性炎症细胞浸润，同时伴有不同程度的局部黏膜腺体损伤。相比临床中更为常见的由Hp感染引起的B型慢性胃炎，自身免疫性胃炎即A型慢性胃炎（autoimmune gastritis, AIG）更容易被忽视。尽管从目前发表的数据看，自身免疫性胃炎的发病率在欧美为0.1%~0.5%左右，东亚地区多在0.5%左右，但是在60岁以上人群其发病率在1%~2%，同时由于我国人口数量庞大，因此其总体患者量应远远较现在实际患者为多。
自身免疫性胃炎的机制尚不完全明确，目前认为主要与体内产生的针对质子泵位点的抗壁细胞抗体及抗内因子抗体导致免疫损伤胃黏膜有关。其累及的主要是泌酸腺也就是胃体和胃底黏膜，在疾病的早期阶段单纯是浆细胞和淋巴细胞浸润，逐步发展会出现黏膜的萎缩和肠上皮化生。由于疾病所累及的腺体严重程度存在差异，所以可以出现部分黏膜出现萎缩而另一部分区域可以是接近正常的残余胃底腺黏膜。当病变晚期随着泌酸腺受累严重，胃酸分泌严重受损，源于胃窦黏膜内分泌胃泌素的G细胞则出现代偿性增生。高胃泌素血症会刺激泌酸腺的增生，在病理上可以出现小凹上皮、主细胞和神经内分泌细胞等增殖。因此AIG的内镜下改变主要是胃体黏膜萎缩和残余正常黏膜及上述细胞增生导致的改变。由于整个AIG发病过程存在诸多致癌因素，有大量文献报道AIG合并胃腺癌、神经内分泌肿瘤、幽门腺肿瘤等。因此如何早期发现AIG和予以合理的监管策略就成了临床实践中重要的问题。
由于AIG主要是体内产生针对壁细胞、内因子的抗体（抗胃壁细胞抗体是针对胃质子泵的抗体），因此临床中诊断AIG往往需要检测这两种抗体。需要注意的是，很多其他因素，比如Hp感染同样可以引起诊断质子泵的抗体产生，因此临床中检查血清学也可以发现部分患者抗壁细胞抗体阳性。但是一般滴度不高，同时不会出现抗内因子抗体阳性。AIG的临床表现主要是长期吸收障碍引起的恶性贫血、营养不良和微量元素缺乏，以及合并I型糖尿病或者甲状腺功能问题。
AIG早期阶段的内镜特点研究相对较少，其内镜下主要改变是胃体黏膜肿胀发红，类似马赛克样外观，但是胃窦黏膜相对正常。随着病变逐渐加重，胃体黏膜开始出现不同程度的萎缩和残余正常的泌酸腺黏膜。内镜下逐渐出现胃体黏膜变薄，黏膜下血管纹理清晰可见，与B型萎缩性胃炎不同，AIG胃窦黏膜正常，胃体和胃窦黏膜萎缩之间的交界线模糊不清。同时在胃体黏膜萎缩基础上出现不同的肠化，主要表现为黏膜白色斑块样隆起，NBI放大内镜可以看到WOS、LBC等特征性改变。残余泌酸腺内镜下可以表现为：岛状型、平台型、延伸型等不同形态。此外，胃体黏膜萎缩和胃窦正常黏膜交界处分界不清。临床医生在内镜检查时如果发现胃体黏膜萎缩而胃窦黏膜相对正常时，一定要注意排除AIG特别是女性患者。
在AIG胃黏膜萎缩的基础上，可以合并胃癌、幽门腺腺瘤或者神经内分泌肿瘤等。大量研究显示，全球范围内AIG合并胃癌的概率在10%左右，远高于正常人群。因此，国外多个指南，包括美国胃肠病学会指南、欧洲消化内镜学会指南都推荐对于AIG患者进行长期内镜随访。
AIG合并胃上皮肿瘤性病变最常见的是幽门腺腺瘤和（或）腺癌。由于胃体黏膜萎缩，往往合并假幽门腺化生，因此幽门腺腺瘤和腺癌的发生率较高。有研究显示，幽门腺腺瘤或者腺癌患者中近乎四分之一有合并AIG。内镜下幽门腺腺瘤多为等色调或者苍白色隆起，表面常表现为较均一的颗粒样外观。
临床上，幽门腺腺瘤需要与胃小凹上皮型腺瘤/腺癌鉴别。
前者往往见于老年患者，易于合并AIG；后者发病年龄相对年轻。
免疫组化幽门腺腺瘤患者MUC6阳性，MUC5AC也可以有一定程度阳性；小凹上皮型胃癌MUC5AC阳性，MUC6基本不阳性。
此外，随着对于胃型分化型腺癌的认知不断深入，很多胃型分化型癌的黏液表型极其复杂，难以简单地用现有的分型统一。例如我们在临床中发现，有些胃型分化型癌既有表达MUC5AC、MUC6阳性，同时也表达Pepsinogen 1。
有些病理科医生认为是胃底腺黏膜型癌，有的认为是胃底腺合并幽门腺型分化型癌。其实从细胞分化的角度，从永生化干细胞分化到祖细胞，祖细胞向下进一步分化为不同成熟的细胞类型，如小凹上皮、内分泌细胞、主细胞、壁细胞等。其中从祖细胞到主细胞中间需要经过颈前黏液细胞，但目前对于颈前黏液细胞的分化认识仍不完全明确。研究表明，在损伤发生后，颈前黏液细胞可以分化为分泌抗痉挛黏液蛋白的细胞，这种类似于幽门腺细胞。理论上颈前黏液细胞可以分化为主细胞或者分泌抗痉挛黏液蛋白的幽门腺细胞，因此，部分幽门腺腺瘤可以存在胃蛋白酶组化染色阳性应该可以合理地解释。正因为胃型分化癌的复杂性，目前很多病理科医生认为对于胃型分化型癌不必过于强调具体是哪一种细胞或者腺体类型。但是笼统的分类势必会导致对于这些不同类型肿瘤生物学行为及预后研究的不准确，因此，我们仍然需要进一步加深对于胃癌发生机制的研究，以期今后能更加准确地诊断和治疗此类肿瘤。
AIG合并胃癌多见于炎症严重的胃体中上部，其内镜下特点与普通胃癌类似，分化型癌多见，多为隆起也可以合并凹陷。AIG合并恶性贫血、严重萎缩患者更易于发生胃癌。AIG相关的胃癌多在早期阶段。
AIG合并神经内分泌肿瘤在AIG患者中也为常见。胃神经内分泌肿瘤分为三型，AIG合并的神经内分泌肿瘤多属于胃神经内分泌肿瘤Ⅰ型。Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤多见于AIG晚期，由于严重泌酸腺萎缩，低酸导致高胃泌素血症，刺激胃体泌酸腺中的神经内分泌细胞发生改变，最终引起神经内分泌肿瘤。Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤常见于胃体，为散在多发红色隆起，表面往往凹陷，凹陷处可见扩张血管。一般直径小于1cm。单发的胃神经内分泌肿瘤和胃底腺腺癌有时需要鉴别，后者更多见于无AIG背景、无Hp感染和萎缩肠化背景的基础上。
因为AIG高的合并肿瘤性疾病的风险，因此对于AIG的监管就至关重要。欧洲消化内镜协会推荐对于AIG患者每3~5年进行一次内镜随访，但是如果AIG合并恶性贫血则患者发生胃癌的概率显著提高，因此美国胃肠病学会推荐如果AIG合并恶性贫血应该在半年内进行胃镜检查。
总体来说，自身免疫性萎缩性胃炎在临床实践中极容易被漏诊，但是这类疾病很容易并发多种肿瘤性病变，因此正确识别和管理此类患者是消化专科医生的必备基本功。
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