《伤寒论》第33条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。关于这一条，历来存在一些误解，需要澄清。
第一点，太阳与阳明合病，一定下利吗？不一定。
《伤寒论》中，有三条提到了太阳与阳明合病：
太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
太阳与阳明合病，喘而胸闷者，不可下，宜麻黄汤。
可以发现，三条记载了三组症状，一个是下利，一个是不下利但呕，一个是喘而胸闷。所以太阳与阳明合病，并不是都有下利。怎么理解第33条呢？其实，通过三条条文对比就会发现，第33条的是采取了倒装的文法。如果句式改成和下面两条一致了，应该是：太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之。也就是说，三组症状是并列的，并不是一定下利。
第二点，太阳与阳明合病，有没有阳明病的外证表现？没有。
从上面的三条条文可以看出，三组阳明症状，都是里证，没有提及阳明外证。而在第48条提到“二阳并病”，也就是太阳与阳明并病时，描述了“续自微汗出”，“面色缘缘正赤”等外证。可以推知，太阳与阳明合病，其实是太阳病而出现了消化道的病症。
关于合病和并病，本人有一点自己的看法。《景岳全书·伤寒典》云：“并病与合病不同，合病者，彼此齐病也；并病者，一经先病，然后渐及他经而皆病也”。是从发病时间的角度讲的。但仔细体会原文，则会发现条文提到合病的，都涉及里证；提到并病的，都是外证。比如，太阳与阳明合病，都见里证；太阳与阳明并病，只提到外证。第172条，太阳与少阳合病，提到了自下利；第142条，太阳与少阳并病，是头项强痛，眩冒等外证。第256条，阳明与少阳合病，没有提到外证，只提到了“必自下利”。我认为，合病是“里应外合”，外证而兼有里证；并病是“齐头并进”，两经外证同时存在。
第三点，太阳与阳明合病，为什么要用葛根汤，而不用桂枝加葛根汤？须用麻黄。
在讲到第33条时，其实很多大家都是打马虎眼的。
比如刘渡舟认为“这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从必自下利一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。”首先说，我真知道怎么从自下利一证，就能看出阳病经邪为重。刘老的解释是，阳明之气抗邪于表，不能固护于肠胃之里，里气不和，升降失常， 就出现了下利，可是条文中并没有提到阳明经证啊，只提到了下利，“阳明经证”应该是刘老给仲景加戏了。在48条，二阳并病，提到了“面色缘缘正赤”，这真是“阳明之气抗邪于表”了，却没有出现下利的，你说怪不怪？退一步讲，即使刘老说的“阳明之气抗邪于表”是对的，而且“葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利”，那桂枝加葛根汤行不行？张仲景为什么不说“桂枝加葛根汤亦主之”呢？桂枝加葛根汤里也有葛根啊！可见，刘老的说法并不能令人信服。
胡希恕怎么说呢？胡希恕说：“为什么用葛根汤呢？葛根这个药呀，我们方才讲一面，有解肌的作用，同时它有治下利的作用。那么当然是，你用其它的发汗剂就是不如葛根了，因为葛根同时有作用于下利，这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概葛根汤。要是有汗呢？大概是用桂枝汤了”。胡老也认为葛根不仅解表还治下利，不过他认为无汗而下利，用葛根汤，有汗的用桂枝汤。这不仅和张仲景的意思不符，而且前后矛盾啊。人家张仲景明明说的是葛根汤主之，没说有汗无汗的事，胡老给分有汗无汗，无汗的时候用，有汗的时候不用，这显然是不对的；前面自己刚说了葛根解肌同时治下利，下面有汗的就用桂枝汤了，就不用葛根了，自己的话也是矛盾前后的。显然，胡老的解释也不能让人信服。
那么，张仲景为什么用葛根汤呢？真正理解了这个问题的，是刘完素。理解了刘完素提出的“玄府学说”，就会知道为什么要用葛根汤了。刘完素在《素问玄机原病式》中说：“热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”，“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也”。太阳与阳明合病，热气内郁，导致肠道玄府不通，水液不能渗泄与肠外而成下利之证。麻黄辛散宣通，能开体表汗孔，人尽皆知，而开肠道玄府，却很少人知道，以至于大家对第33条为什么用葛根汤不是很理解。理解了麻黄开肠道玄府的作用。张仲景用葛根汤就好理解了：葛根汤为桂枝麻黄合方去杏仁加葛根，麻桂合方正所以解表邪；加麻黄开胃家之玄府，以散津液止利；加葛根起小肠之阴气，以滋表汗之源。如此则有汗无汗之论可以休矣。
或问，麻黄开小肠玄府止利之说，于理虽通，有没有实际的例子呢？有。《伤寒论》中有麻黄升麻汤，其用麻黄的作用，正是开肠道玄府治下利；名方痛泻要方用防风，也是开肠道玄府，与麻黄的用法是一致的。再举一个《长治医学院学报》的例子：麻黄 20克 秦皮 苦参各12克 防风、白芍、香附各10g。水煎服，每日1剂。3剂后大便成形，腹痛减轻。共进12剂，痛消泻止，随访半年未复发。
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