胃癌淋巴结清扫范围 · 其二 | 技术为重

淋巴结清扫专题

02 Aug 2019

目前对于胃癌患者胃切除术中区域淋巴结清扫的最佳范围存在极大争议，争论的核心是预后与手术标本中淋巴结数量之间的关系。一项纳入了1038例接受胃癌潜在根治性切除术的患者的病例系列研究证实了淋巴结数量和结局之间的关系。阳性淋巴结的位置并不显著影响中位生存期，而如果至少有15个淋巴结可用于检测，那么阳性淋巴结的数量对生存期有深远的影响。AJCC分期指南建议对至少16个区域淋巴结进行病理评估。

本文整理美国德州大学MD安德森癌症中心Paul F Mansfield教授的文章，讨论胃癌淋巴结清扫与生存期间的关系。

北美协作试验组组间试验0116使用日本淋巴结清扫术标准，纳入了一项辅助治疗随机试验中的患者，为可切除性胃癌患者目前的手术操作提供了严肃认真的观点。这项随机试验检验了辅助放化疗的效用，在556例有潜在可切除性胃癌的患者中，54%的患者接受了未达D1的淋巴结清扫术，36%接受了D1淋巴结清扫术，10%接受了超过D2的淋巴结清扫术。

同时多项研究表明，接受胃癌手术的美国患者中不足1/3的患者切除/受检的淋巴结数量大于等于15个，即使在教学医院和大手术量医院中也是如此。 

无他，唯手熟尔

Murayama指数(Murayama Index, MI)是一种计算机模型，可预测未被外科医生清除的区域淋巴结组中存在病变的可能性；使用MI对患者进行分层时，可显示出淋巴结清扫术范围对转归的重要性。MI较低患者的中位生存期未能计算出，而MI大于等于5的患者的中位生存时间则只有27个月。

鉴于这些数据，Paul教授认为需要行积极的D2淋巴结清扫术，但仅应在特定的医疗中心进行，这些医疗中心的外科医生能够将手术死亡率和并发症发生率控制在可接受的低水平。一项系统评价/meta分析支持以上观点，该系统评价/meta分析纳入了28篇文章，这些文章报道了医院和外科医生因素与胃癌手术的手术相关并发症发生率、手术相关死亡率和5年生存率之间的关系。医院手术量更大，其未校正的手术相关死亡率更低。外科医生的手术量、技术水平、医院的手术量及专业性也与手术相关并发症发生率、手术相关死亡率及5年生存率有关，但其作用并不是在所有研究中均一致。

根据Paul教授的经验，以及Memorial Sloan Kettering癌症中心和日本的经验，在患者数量较多的医疗中心，死亡率可被控制在2%以下。不过，美国目前在更积极的淋巴结清扫术方面的外科技术有限，而且来自上述meta分析和美国外科医师协会的数据提示，手术相关死亡率在美国的病例系列研究中明显更高，为5.5%-13%。

美国关于胃切除术死亡率的一项检验证实，在1982-1987年间超过700家医院收治的胃部肿瘤患者中，平均围手术期死亡率为7.2%。正如所预期的那样，不同医疗机构间围手术期死亡率的差异可能取决于实施的胃切除术的数量。在一项病例系列研究中，手术量很大的医院(每年超过21例手术)的围手术期死亡率范围为8.7%，而手术量很小的医院(每年少于5例手术)为13%。手术量最大的医院与手术量最小的医院相比，校正优势比为0.72(95%CI 0.63-0.83)。

总结

鉴于D2淋巴清扫术对疾病特异性生存率的显著影响，大多数主要的癌症中心目前均进行的是D2清扫术，而非D1清扫术。在NCCN发布的治疗指南中，相比于D1清扫术，更加推荐D2淋巴结清扫术。然而，随机试验中所报道的D2淋巴结清扫术的手术死亡率较高，鉴于此，此推荐意见应根据手术地点及术者情况进行调整。

如果通过淋巴结扩大清扫术可以增加生存获益，则要求手术死亡率无增加。胰腺及脾保留式D2淋巴结清扫术能提供更好的分期信息，且可带来生存获益并避免额外的并发症发生率。在对不邻近或未浸润脾或胰尾的胃癌进行切除期间行脾切除术非但不能改善生存率，反而会增加并发症发生率和死亡率。因此，不推荐这种做法，除非有直接的肿瘤扩散。