整合伤寒温病  规范辨证理论

□ 李永清 内蒙古医科大学中医学院

长期以来，中医界许多有识之士一直在呼吁规范辨证理论体系。然而，由于六经理论，卫气营血、三焦理论的存在，外感病学一分为二的现状尚未得到彻底解决，所以统一、规范辨证理论，也就变得很困难。因此，结束寒温分离，实现寒温统一，是规范辨证理论的前提。

辨证，是医生对四诊等所收集到的与辨证相关的各种资料进行分析、综合、归纳，以确定病变具体证型的一个过程，是指导临证立法、依法处方用药的依据。因此，规范辨证理论，有利于中医学的健康发展。

辨证，包括病位与病性、病因病机、病期与病变发展阶段、病势、邪气变化与正邪的消长变化等内容。

辨病位

包括两方面的内容。一是确定病变的具体病位，即官窍、脏腑、肢体经络关节等各个不同的具体病位；一是确定病变的表里病位，即表、半表半里、里三个不同的表里病位。

1.具体病位  包括显性病位与隐性病位。

（1）显性病位  明确病变在哪个或哪些具体部位。是脏腑，还是官窍、肢体经络关节等；是单发，还是涉及两个或多个具体部位；是以脏腑为主，在其发生发展过程中，涉及或影响官窍、肢体经络关节等，还是以官窍、肢体经络关节为主，在其发生发展过程中，累及或影响脏腑等。

（2）隐性病位  某些病症，特别是眼耳鼻喉科、妇科、皮外骨伤等病症，除显性病位外，须依据脏腑与官窍、胞宫、皮肤、筋肉、骨骼等相关理论，找出隐性病位，即它们在发生发展过程中，涉及哪些脏腑或与哪些脏腑密切相关等。

如常见的耳聋、耳鸣，在多数情况下与脏腑密切相关，或因肝火上炎，或因心火炽盛，或因肾精不足等，其中，“耳”是显性病位，而“肝、心、肾”等则属隐性病位；再如妇科的月经不调、带下以及外伤骨折的长期不愈甚或出现筋脉挛急、肌肉萎缩等，也与脏腑相关，特别是与肝脾肾的关系更为密切，其中“胞宫、骨骼、筋肉”等为显性病位，而“肝、脾、肾”等则属隐性病位；即使是外科的疔、疮、疖、痈等，也与内在的某些脏腑密切相关。

2.表里病位 包括表、半表半里、里。

其中，病位在表者，发热与恶寒并见；病位在半表半里者，发热与恶寒交替出现；病位在里者，则发热而不恶寒，或恶寒而不发热，或既不发热也无恶寒。

因此，在辨病位中，除诸如头痛，鼻塞，耳聋、耳鸣，目赤、视物不清，咽喉肿痛、声音嘶哑，或咳嗽、咯痰、喘息，或心痛、心悸，或恶心呕吐、肠鸣腹泻、脘腹疼痛，或下痢便脓血、腹痛、里急后重，或胁痛有痞块、身目发黄，或疔、疮、疖、痈，或经期腹痛、有血块，或关节疼痛、屈伸不便，或筋骨损伤、局部青紫肿胀等具体病位的表现外，还要依据它们是否伴有寒热表现，以及寒热表现的形式，以确定其表里病位。

此外，邪气袭表，有时症状并不十分明显，只出现鼻塞、喷嚏、流涕，或恶（风）寒、肢体酸楚不适等，在排除鼻病、过劳、素体阳虚等因素后，应视为病位在表。

辨病性

包括两方面的内容。一是确定病变的寒热属性，即热、寒热错杂、寒；一是确定病变的虚实属性，即实、虚实夹杂、虚。

1．寒热属性

辨寒热，既是确定病变寒热属性的方法，也是了解感邪性质、阴阳盛衰的重要依据。

一般说来，阳热之邪或阳热与阴浊之邪相杂而以阳热之邪为主所致者，多见发热重恶寒轻的表热与半表半里偏热的表现，若病邪深入或进一步损伤人体的阴液，则出现发热而不恶寒的里热或里虚热的表现；阴浊之邪或阴浊与阳热之邪相杂而以阴浊之邪为主所致者，多见恶寒重发热轻的表寒与半表半里偏寒的表现，若病邪深入或进一步损伤人体的阳气，则出现恶寒而不发热的里寒或里虚寒的表现。

辨别寒热属性，除发热而不恶寒，恶寒而不发热，或虽有寒热并见、寒热往来，但发热与恶寒的程度不同外，还须结合渴与不渴，是否喜饮，喜冷饮、热饮，有无咽干鼻燥、目涩唇焦，小便的颜色，以及舌脉等予以判别。特别是在既不发热也无恶寒的情况下，渴与不渴，有无咽干鼻燥、目涩唇焦，小便的颜色，舌质舌苔等，更是辨别寒热属性的重要依据。

在这一过程中，除分辨热、寒热错杂、寒外，还须注意寒热真假的辨别。

2．虚实属性

辨虚实，既是判断病变虚实属性的方法，也是了解邪正消长变化的重要依据。

一般说来，外感病的初、前、中期，以及其他诸如食积、痰阻、气滞、血瘀、水液停留，或情志不遂、精神抑郁，或邪滞胞宫、气机壅滞，或跌打扭挫、筋骨损伤、瘀血阻滞等，多正盛邪实或邪实正虚，以官窍、脏腑、肢体经络关节等的气机郁滞，正邪斗争比较激烈的亢奋表现为主，大多属实或虚实夹杂而以邪实表现为主；外感病的后期，以及其他诸如邪气伤正、攻伐太过，或先天禀赋不足、后天营养不良等原因，以脏腑的阴阳气血精津亏虚、功能低下的表现为主，大多属虚或虚实夹杂而以正虚表现为主。

在这一过程中，除分辨实、虚实夹杂、虚外，还须注意虚实真假的辨别。

因此，在辨病性中，除发热而不恶寒，或恶寒而不发热，或虽有寒热并见、寒热往来，但发热与恶寒的轻重程度不同外，其他诸如口渴与不渴，是否喜饮，喜冷饮热饮，饮量多少；口干，鼻燥，唇焦；分泌物的浓淡、颜色、气味；喜冷近凉，欲去衣被，遇热加重，得冷稍舒，或喜暖就温，欲近衣被，遇寒加重，得热缓解；灼痛、冷痛，拒按、喜按；息高气粗，或息低气微；面色潮红或青紫，面色苍白或萎黄；舌体的胖瘦，有无齿痕，舌质的颜色，是否有瘀点、瘀斑，舌苔的颜色，滑腻、干燥，有无光剥无苔；脉象的迟、数、虚、实等，都是辨别各种病症中各种不同寒热虚实属性不可或缺的依据。

辨病因病机

包括致病因素与病理机制。

1.致病因素  包括风、寒、暑、湿、燥、火，情志不遂，饮食失宜，劳逸过度，痰饮、瘀血、结石，跌、打、扭、挫等。

2.病理机制  包括卫外功能失职，正邪相争，开合失司，官窍与肢体关节不利，脏腑功能失调，气血运行不畅；正气损伤，脏腑的阴阳气血精津亏虚，功能低下，或不能振奋精神，温养经脉，固密肌腠，鼓动血行，或不能化生气血，敷布精微，荣养肌肤，滋养窍道，充盈血脉等。

辨其他

1.病期与病变发展阶段  包括初期-病变开始阶段；前期-病变发展阶段；中期-病变深重阶段；后期-病变恢复阶段。

2.病势  包括病变的顺与逆，病势的急与缓，以及病情逐步加重与渐趋缓解等。

3.邪正的消长变化  包括正盛邪实、邪实正虚、正虚邪微、正气亏虚。

一般说来，病位在表、半表半里与病位在里的初、前期，多正盛邪实或邪实正虚阶段，或邪气侵袭、卫外失职、正邪相争，或邪气郁滞、正邪分争，或邪气壅滞、正邪剧争，或邪气阻滞、气血运行不畅，以致官窍与肢体经络关节不利、脏腑功能失调等为基本病机，其性属实或虚实夹杂而以邪实表现为主；而病位在里之传变后期，多正虚邪微或正气亏虚阶段，脏腑功能低下，正气耗散，或不能振奋精神，温养经脉，固密肌腠，鼓动血行，或不能化生气血，敷布精微，荣养肌肤，滑润关节，滋养窍道，充盈血脉等为基本病机，其性属虚或虚实夹杂而以正虚表现为主。

这样，通过对病位、病性、病因病机以及其他相关内容的辨别，以确定其具体证型。

因此，辨证是判断病位与病性，分析病因病机，了解病变趋势、病期与病变发生发展阶段，以及与之相应的邪正消长变化等一系列相关内容的一个完整过程。

结语

1.实现寒温统一，规范辨证理论，事关当前，影响未来。两者关系密切，互为因果。

结束外感病学的一分为二，就给规范辨证理论扫清了障碍；建立一个完整的辨证理论体系，就为实现寒温统一铺平了道路。它们是备受争议、屡遭质疑的一对，在外感病学一分为二、辨证理论不统一的情况下，任何一方都难以独善其身。

2.辨证，是中医基础理论之基本知识和基本技能的综合运用，是中医各临床学科的核心内容之一，是制定具体治法的基础，是选方用药的依据，它是确定各种不同病症中具体证型的一个过程。完整掌握“辨证”理论，一是要清楚怎样辨，即辨证的依据是什么？一是要清楚辨什么，即辨证的内容包括哪些？

（1）辨证的依据  四诊所获得的与辨证相关的各种资料。

（2）辨证的内容  包括病位与病性、病因病机、病势、病期与病变发展阶段，以及与之相应的邪正消长变化等。

在辨具体病位的过程中，除官窍、脏腑、皮肤、肌肉、骨骼、胞宫、经络关节等显性病位外，须依据中医脏腑（脏与脏、腑与腑、脏与腑、脏腑与官窍等）相关理论，找出隐性病位。要明确病变在哪个或哪些具体部位，是单发还是涉及两个或几个不同的具体部位，是脏腑病变在其发生发展过程中涉及或影响官窍、皮肤、肢体经络关节等，还是官窍、皮肤、肢体经络关节等部位的病变，在其发生发展过程中累及或影响相关脏腑等。

特别是眼耳鼻喉科、妇科、皮外骨伤等病症，除显性病位外，须找出隐性病位，即它们在发生发展过程中，涉及哪些脏腑或与哪些脏腑密切相关。如常见的湿疹，其显性病位在皮肤，但多数情况下与脏腑密切相关，或因肺热壅盛，或因脾胃湿热，或因肝胆湿热等，其中，“皮肤”是显性病位，而“肺、脾胃、肝胆”等则属隐性病位。

3.一个完整的辨证过程，包括辨病位（具体病位和表里病位）与病性（寒热属性和虚实属性），病因病机（致病因素和病理机制），病势（缓、急，是进一步发展、加重、恶化，还是逐步趋缓、减轻、好转），病期与病变发生发展阶段（病变所处的病期或阶段，如初期-病变开始阶段，前期-病变发展阶段，中期-病变深重阶段，后期-病变恢复阶段），以及与之相应的邪正消长变化（正盛邪实、邪实正虚、正虚邪微、正气亏虚）等内容，这些内容的辨别不因病症的种类（外感病症、内科杂症、妇儿科病症、皮外骨伤病症等）不同而改变。

4.将表、半表半里认为病属太阳（或肺卫）与少阳（或膜原），或把里热实与阳明（或气分、营分、血分）、里虚寒（热）与三阴（或肝肾）相联系的观点，即对应所谓的六经辨证（或卫气营血与三焦辨证），实属以偏概全、脱离实际。至于将表里寒热虚实、阴阳气血精津与官窍、脏腑、肢体经络关节等相割裂，或把官窍、脏腑、肢体经络关节等与表里寒热虚实、阴阳气血精津相分离的结果,也必然是顾此失彼。