慈禧医案中经方之运用
经方主要是指汉代大医学家张仲景所著《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂，这些方剂大多用药简练、疗效显著，直到今天仍为临床医生所喜用。
清代御医在临床辨证论治、选方用药方面，具有说理透彻、认证准确、立法谨严、治病求本，宗经旨而述新意的特色。
其中运用经方的经验十分丰富。这些对今天的临床来说，也有许多值得借鉴的地方。下面仅将慈禧(那拉氏)病案中有关应用经方的案例选录数则，稻加评论，以见一斑。
“光绪三十四年三月十四日，张仲元请得皇太后脉息左关沉弦，右关沉滑有力。肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨拟古方调胃承气汤调治。
酒军八分 元阴粉六分 甘草五分 水放数沸，空心温服。”
调胃承气汤方，出自《伤寒论》一书，为阳明泄下实热之轻剂。方中酒军泄热通便，元阴粉软坚导滞，甘草和中补脾，三药台用，具通便软坚、泄热和胃之功效。
本家用调胃承气汤，旨在治疗目赤不爽、食后嘈杂诸症。
目赤之发生，多由火毒热结、邪热上攻所致。食后嘈杂，则有火、气、痰浊等不同病因。慈禧平索胃火偏盛，常患积滞不畅之疾，胃热内蕴、波及于肝。治以调胃承气汤泄热通滞，冀热去滞通，而目赤、嘈杂诸症可平。据次日脉案“脉象巳缓，诸症渐轻”可知药已收效。
本案主治者张仲元，当时任太医院院判(相当子副院长)，医理精深，当时慈禧年事已高，院判仍能无所顾忌，为治病之根本，硝黄之属，亦辄投之。可见宫中治病，实以疗效为上。
又如：“光绪三十三年十二月二十八日酉刻，庄守和、张仲元、姚宝生请得皇太后脉息左寸关弦数，右寸关滑数。肺气欠调，肝胃郁热未清，谨拟清肝化滞热法调理。
溏瓜蒌三钱 研花粉三钱 羚羊一钱酒芩一钱 桔红八分 酒军—钱后煎 元明粉八分后煎 灯芯一扎 引用淡竹叶一钱”
此为太医院院使(院长)庄守和、左院判张仲元、右院判姚宝生三人会诊脉案。
其脉象左关弦数是为肝热，右寸关滑数当属肺胃积滞蕴热，故治疗以清肺胃积热为重点。
处方中溏瓜蒌上清肺胃之积热而化痰，下润大肠之燥结而通便，天花粉化痰养胃而生津，酒芩清肺热而泻大肠火，桔红润肺化痰，诸药共奏消肺火而祛痰浊之功。
本方用调胃承气汤(去甘草)则重在通便并清大肠实热。
方中重用羚羊取其力专，清肝经之热邪。至于灯芯、竹叶两味，可清利热邪下行。是方配伍堪称严谨，故当收效。
据次日脉案“脉象见和”，则减方中清肝、泻下之品，而专克肺胃之痰浊，渐次收功。足证宫中用方并非和平惟补而巳，乃是因证施方。
“光绪三十二年五月十七日，力钧请得皇太后脉息左关弦急，右关濡滑。肝旺由于胆热，胃实由于脾湿。置气稍开，拟用舒肝和胃之法调理。
杭白芍一钱 生枳壳一钱 南柴胡八分 粉甘草八分 百沸汤煎数沸。
公丁香末二分、冲 去渣服。”
四逆散，出自《伤寒论》。主要治疗热厥症。该方具解表和里，疏肝理碑、宣达枢机之功。
方中柴胡、枳实(壳)能升能降、能开能泄；芍药、甘草能收能敛、能舒能和，寓升降开阖之妙。以本脉案而论，左关弦急，自是肝旺；右关濡滑，应有脾湿，故以四逆散疏肝理脾。而以公丁香冲服者，取其温胃行气之效。
经方之运用在于识证。御医力钧之辨证用方颇有见地，故次日脉案已有“脉息左关弦而不急，右关滑而不濡”之记载。药已见效，遂专调脾胃，以平胃疏肝之品收功。
“光绪三十四年十月初四酉刻，张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左关弦而稍劲，右寸关滑，中取鼓指，食后嘈杂，头闷目倦，有时作呕，腹中水响，大便尚泻，身肢力软。总由中气郁遏，脾不化水，大肠有寒，不能熟腐水谷所致。谨拟仍以真武汤加味调理。
茯苓六钱 于术二钱 糯米汁灸 川附片八分 灸生杭芍三钱 广皮一钱五分 甘草一钱 引用生姜二片 川附片同甘草煮熟，入余药同煎。”
真武汤中附子辛热，可温经散寒，白术甘温，功能健脾燥湿，茯苓渗湿利水，生姜温中散寒，芍药和血益阴，故具温阳化水之功。
本脉案载用真武汤治慈禧所患腹泻，腹泻之成因虽多，脾胃是其关键。脾阳之旺衰与肾中真阳休戚相关，肾之命火可助脾胃运化；若命火不足，则脾阳不振，无以“腐熟水谷”，则可致泄泻发生。且“肾为胃之关……肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也。”(《景岳全书》)。
慈禧当时年过古稀。平素脾胃弱，年暮之时，肾阳自是不足。命火衰微，无以助脾，故常作泄泻。以脉象分析，肝木较旺，脾受湿困，肝木克及脾土，命火又无功脾阳，故其病之关键当在中州。泄泻已成，应以补肾火、助脾阳为要务，因之，以真武汤加昧为治。以期肾阳得复，脾阳得助，运化如常，而泄泻可止。
“光绪三十四年十月初五日，施焕请得皇太后脉左关弦缓，右关外弦内软，寸尺略带迟象。夜间尚有水泄，胸旁两胁亦尚有水气作鸣。夜本阴胜，凡饮动阳衰，必扶阳以济之。又治饮先取辛甘，欲其动也。后用温和，乃可平复。
苓桂术甘汤乃洽饮之正方。拟用附片、粳米，庶可望饮邪平服，水不再逆矣。谨拟上呈。
云苓五钱 炙草二钱 肉佳三分去皮、白蜜煎 川厚附片五分 盐水制 于术三钱 佩兰梗叶二钱 黄糯米炒
先煎附片、炙草，待附片熟后，加药同煎，熟时加粳米一把，滚二、三沸即取汁用。”
此为受荐入宫名医施焕给慈禧治病的脉案，距慈禧驾崩仅半月余。当时慈禧年迈体弱，脏腑均有虚损之象。前日用真武汤后，脉象改善，左关已有缓象，右关亦较平和。而寸尺略带迟象，自是心肾阳气不足之证。
故施焕权衡之后，取苓桂术甘汤(《伤寒论》)温心阳、化饮邪，并仿附子粳米汤(《金匮要略》)意，温肾和胃，去腹中之寒，立方用药均与证候契合。
施焕于光绪三十四年前后入官。本案记述清晰，病机分析精当，论治确切，可见造诣甚深。
○ 本文摘自：《清代宫廷医话》，作者：周文泉。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。
