【原创精选】从胸腔积液发现多发性骨髓瘤胸膜浸润

杨桂芳

北京大学第三医院检验科体液组质量负责人

【案例经过】

患者，男性，68岁，因呼吸困难伴发热3天就诊。患者夜间睡眠时无明显诱因出现呼吸困难，右侧卧位稍好转，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血；实验室检查：WBC 11.67×10⁹/L↑， N% 79%↑；B型钠酸肽 415 pg/mL，肝肾功能、心肌酶未见明显异常；胸片提示“双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全，纵膈宽”，为进一步诊治收入血液科病房。

既往史：患者2年余前体检发现三系减低，后入院诊断多发性骨髓瘤IgG κ型，Ⅱa 期，规律行化疗。

【案例分析】

此次入院后常规检查：血常规WBC 8×10⁹/L，RBC 3.92×10¹²/L↓，HBG 124g/L；白蛋白33 g/L ↓，B型钠尿肽172.9 pg/mL，AST 58 U/L，LDH 250 U/L↑；IgG 56.5 g/L↑，IgA < 0.0667="" g/l↓，igm="" 0.071="" g/l↓，κ-轻链5310="" mg/dl↑，λ-轻链="" 51="" mg/dl="" ↓，="" β2-mg：7.25="" mg/l，免疫球蛋白电泳显示m蛋白带。胸部ct="" 提示“多发性骨髓瘤复查，前纵膈新发巨大占位范围约5.4×8.6×8.8="">

胸腔积液脱落细胞学检查：

胸腔积液常规显示：橙色浑浊，比重1.035，细胞总数14004，白细胞数980，以单个核细胞为主，占91%。 

将胸腔积液离心、制成涂片后干燥、固定，经巴氏染色和瑞氏染色，可见大量骨髓瘤细胞，见图1所示，骨髓瘤细胞的形状、大小、染色不一致，细胞核明显增大，并出现多个核，由于核内的DNA增多致核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均，常聚集于核膜下，而使核膜增厚。同时还可见到浆细胞样骨髓瘤细胞，核圆偏于细胞一侧，细胞质呈碱性，瑞士染色染为蓝色，胞浆中可见大量空泡。

图1  巴氏染色可见骨髓瘤细胞（×100倍）

图2  瑞氏染色可见浆细胞样骨髓瘤细胞（×100倍）

该患者诊断为多发型骨髓瘤胸膜浸润，伴发肺部感染。

【小结】

多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤，60岁以上人群多发。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，单克隆免疫球蛋白或轻链过度分泌，本病例中患者IgG κ-轻链显著增高，综合患者实验室检查和临床特征，多发性骨髓瘤IgG κ型诊断明确。多发性骨髓瘤患者常伴有贫血，肾衰竭或骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。患者常规化疗后易复发，肿瘤细胞可浸润髓外器官，但多发性骨髓瘤浸润胸膜且发生胸腔积液的病例并不多见，此类患者多化疗效果不佳，预后差。而本病例中患者出现胸腔积液，且在胸腔积液中发现大量骨髓瘤细胞，提示患者出现了胸膜浸润。

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