MRI 幕下粟粒样强化？疾病鉴别诊断思路在这里

1、类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症 ( chronic lymphocytic inflammation with Pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS) ，是一种比较罕见的以类固醇激素治疗、淋巴细胞浸润为主的中枢神经系统慢性炎性疾病。男性略多于女性，多见于青中年，目前该综合征确切的病因不详，但依据神经病理改变以及对免疫抑制剂，特别是激素的反应，提示与感染相关的自身免疫介导性疾病相关。临床表现为脑干及小脑受累症状：步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍等。CT 常为阴性或少许低密度；MR 平扫显示特定部位 ( 脑干、小脑及四脑室周围等) 斑片状异常信号影，增强出现特征性表现 「 胡椒粉样 」 或 「 粟粒样 」( 弥漫斑点状、不规则线样) 强化灶，可向下累及颈胸髓，向上累及基底节区、丘脑、侧脑室、胼胝体、皮质下等部位，距离脑桥越远，病灶的数目及体积也越小。

8 例 CLIPPERS，T1WI 增强均表现为脑干围绕在四脑室周围多发小结节呈粟粒样强化，小结节直径均小于 3 mm。

CLIPPERS 累及脑干、颈髓及胸髓，但发现远离脑干的病灶数目偏少

病理下特点为脑干血管周围和白质明显的淋巴细胞浸润，淋巴细胞浸润均以 CD3 阳性 T 淋巴细胞为主

CLIPPERS 患者初次检查是表现为桥脑左侧及右侧中脑粟粒样强化（A），6 个月后粟粒样强化灶增多、对称

CLIPPERS 患者（A）接受免疫治疗和口服强尼松治疗后，增强病变几乎完全消失（B），停用泼尼松后复发 (C)，甲氨蝶呤单药治疗后改善和稳定性超过 1.5 年 (D)。

4 例 CLIPPERS 患者，典型粟粒样强化，类固醇激素治疗后病灶明显消失

2、淋巴瘤样肉芽肿（Lymphomatoid Granulomatosis，LYG）：是一种罕见的以血管为中心、具有血管破坏性的淋巴细胞增生性疾病，全身多系统均可受累，极少数病例只累及中枢神经系统。LYG 的发生机制未明，目前认为系统性 LYG 与 EB 病毒感染有关。组织病理学上，LYG 是在Ｔ细胞的背景下散在非典型 B 细胞浸润，包括小淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞，以及不同程度的坏死和血管炎区域的组织细胞和异型淋巴细胞，背景性的小淋巴细胞可表现出不典型性，但不显示明显的肿瘤性。LYG 会出现较为显著的血管改变，大多数病例可见淋巴细胞性血管炎及血管壁浸润，血管壁的浸润破坏了血管的完整性，进而导致梗死样组织坏死；另一种常见且更为直接的血管损伤是纤维素样坏死。MRI 根据强化模式，可以大致分为 3 种类型：

• 1）弥漫浸润型病变：单发或多发，多沿血管周围组织成点状、 线状、粟粒状强化，被认为是原发于中枢的 LYG 较为特异的表现，这与病理上血管中心性、血管破坏性的改变有关。
• 2）肿块样病灶可表现为较均匀的结节状、团块状强化，也可演化为不规则的环状强化。
• 3）混合型

镜下见Ｔ细胞为主的淋巴细胞围绕血管呈浸润性生长，并破坏血管壁

A: 小血管增生，周围伴淋巴细胞浸润；B：血管增生明显区域中浸润的淋巴细胞，主要为 CD3+Ｔ细胞

（a）大量淋巴细胞形成血管套（箭头）；（b）血管周围淋巴细胞浸润主要由大量 CD20 阳性 B 细胞组成；（c）血管周围 CD3 阳性 T 细胞和实质浸润；（d）用 Ki67 抗原免疫组化检测的增殖率为小于 5%。

4 例 LYG，3 例表现为脑干和小脑半球粟粒样强化，直径小于 3 mm，一例表现为结节样强化，直径大于 3 mm

表现为肺和幕下脑实质共同受累的 LYG，MR 增强表现为混合型，粟粒样强化与环形强化共存

表现为幕上和幕下脑实质共同受累的 LYG，MR 增强幕下表现为粟粒样强化，幕上表现为粟粒样、结节状、条状、环形强化

3.原发性中枢神经系统血管炎（Primary central nervous system vasculitis，PACNS）：一种局限于中枢神经系统血管的炎性疾病，常累及不同区域的多支血管且呈节段性分布，以幕上病灶最多见，幕下也可受累。急性期增强扫描均有强化表现，大部分患者呈斑片状强化，其次脑回状或条索状、团块状强化，少部分为粟粒样强化。PACNS 目前病因及发病机制不明，典型病理特征为血管透壁性损害及血管坏死性炎性反应，组织学分型包括肉芽肿性血管炎、淋巴细胞性血管炎、坏死性血管炎、β 淀粉样蛋白相关性脑血管炎。

肉芽肿型血管炎，左图显示软脑膜动脉的跨壁炎症，具有明显的单核细胞（括号）和肉芽肿（箭头）外膜炎症，以及局灶性纤维蛋白血栓形成（星号）。右侧显示上皮样组织细胞聚集在肉芽肿样聚集体中，在保留管腔的位置，血管壁被无定形嗜酸性物质（淀粉样蛋白）增厚，在相邻的脑组织中可以看到梗死的神经元，插图显示软脑膜血管明显增厚和管腔闭塞。

淋巴细胞型血管炎，显示了一些软脑膜血管的实质性增厚和管腔闭塞（星号标记管腔残余），渗透液以淋巴细胞为主，但很少有组织细胞和粒细胞。

坏死型血管炎，左侧图像显示一个小的软脑膜动脉急性炎症，右侧图像显示节段性透壁纤维蛋白样坏死（星号），出血和急性梗死发生在皮质。

4 例幕下 PANCS，表现为粟粒样强化

4、原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）：是颅内比较少见的一类原发恶性肿瘤，主要集中在 40-50 岁人群，临床症状大多表现为恶心、头痛和呕吐等颅内高压症状，以及行为异常和智力降低等症状，特别会表现为失语、肢体无力、视力障碍、行走不稳及眩晕等神经系统症状。病理类型以弥漫大 B 细胞淋巴瘤为主，病理学特征则是呈不均匀的弥漫分布的瘤细胞，并且在正常脑组织周围浸润生长，未发现滤泡结构，在小血管周围有呈袖套样结构群集的瘤细胞，这些瘤细胞会对血管壁造成破坏或浸润，大多围绕血管呈向心性排列，未引起血管内皮增生。MRI 大多数表现为结节或团块影，扩散受限，明显强化，瘤周水肿明显，极少数情况表现为幕下粟粒样强化。

3 例幕下 PCNSL，表现为粟粒样强化

5、中枢神经系统结核（Neurotuberculosis of central nervous system）：中枢神经系统结核占全身结核病的 8% 左右。临床表现为发热、头痛、呕吐、精神症状、抽搐及不同程度的意识障碍、脑膜刺激征及颅神经损害为较常见的体征，主要病理改变为脑膜的广泛性慢性炎症反应，脑实质内粟粒状结核、结核瘤、脑脓肿及脑梗。

1 例中枢神经系统结核，表现为桥脑前方软脑膜强化，幕下粟粒样强化结节

6.身免疫胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein meningoencephalomyelitis，GFAP）星型细胞病：是 2016 年首次提出的由 GFAP 导致的自身免疫炎症性中枢神经系统疾病，对类固醇激素治疗敏感，MR 主要表现为多发病灶，主要累及大脑白质、基底节区、脑干及脊髓，其他受累部位还包括小脑、脑膜等，增强扫描可呈结节样、粟粒样、条状及血管样强化。

1 例 GFAP 星型细胞病表现为右侧颞叶条片状、桥脑粟粒样强化

1 例 GFAP 星型细胞病表现为桥脑粟粒样强化

7、中枢神经系统白塞病（Behçet’s disease of central nervous system）：白塞病是一种以口腔和外阴溃疡、眼葡萄膜炎和皮肤损害为临床特征，并累及多个系统的慢性全身性自身免疫性疾病，病情呈反复发作和缓解的交替过程。20% 的患者可有神经系统受损症状， 主要累及脑桥和小脑，表现为共济失调、复视与认知功能障碍。MRI 增强示脑桥和小脑中脚的斑点状、结节状或斑片状强化病灶。

1 例幕下白塞病，表现为粟粒样强化

8.中枢神经系统转移瘤（Metastatic tumor of central nervous system）：中脑年人群临床最常见的恶性肿瘤，男性以肺癌脑转移多见，女性以乳腺癌脑转移多见，MR 大多数表现为幕上脑实质皮髓质交界区结节样、团块状明显强化，瘤周水肿明显，少数表现为幕下粟粒样强化。

一例肺癌脑转移，表现为幕下粟粒样强化，大多数病灶直径小于 3 mm

9、其他的病变，比如神经系统结节病、炎性脱髓鞘、组织细胞肿瘤、莱姆病、免疫重建综合征等，也可以导致幕下粟粒样强化

作者 | 影像shine

内容策划 | 小雪球、彭龙

插图来源 | 作者提供 、引用参考文献

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Pittock Sean J,Debruyne Jan,Krecke Karl N et al. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS).[J] .Brain, 2010, 133: 2626-34.

Tobin W Oliver,Guo Yong,Krecke Karl N et al. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS).[J] .Brain, 2017, 140: 2415-2425.