经典汇总：各型急性胆囊炎的影像表现！

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胆囊解剖

Ø胆囊：为囊性器官，一般呈倒置的梨形，但也可呈现其他形状，如弯曲形、葫芦形、三角形等。

Ø正常胆囊长8-12cm，宽3-5cm，胆囊正常容量约为40-60ml，分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由黏膜、肌层和浆膜三层结构组成。

Ø胆囊功能: 1)浓缩储存胆汁：有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可浓缩5-10倍存储于胆囊内。2）排出胆汁：胆汁分泌是持续的，胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌和Oddi括约肌松弛实现，CCK是餐后胆道收缩的主要生理刺激性因子。3）分泌功能：主要是黏蛋白，有润滑和保护胆囊粘膜的作用。

概述

Ø急性胆囊炎（acute cholecystitis ）是由于胆囊颈部或胆囊管阻塞、化学性刺激或细菌侵袭等引起的胆囊急性炎症；其中90%-95%由胆囊结石引起为结石性胆囊炎，5%-10%为非结石性胆囊炎。多见于肥胖的女性。

Ø是常见的急腹症之一，位居急腹症的2-3位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。

Ø急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常见于老年男性，起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差；患者常合并有多重内科疾病、高龄、经历过大手术或重创后出现上腹疼痛，应提高警惕。

Ø并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。

Ø病因：①胆囊颈或胆囊管梗阻：结石、肿瘤、蛔虫、胆囊扭转或胆囊管狭窄等引起；②细菌感染：主要致病菌为革兰氏阴性杆菌；③化学性刺激：胰液反流、胆汁内卵磷脂浓缩、药物等；④创伤等

病理改变及分型：

Ø急性单纯性胆囊炎：胆囊是一盲囊，当胆囊管或胆囊颈因结石或其他原因梗阻致胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊，内压升高，胆囊黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，胆囊增大。

Ø急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿、增厚，浆膜面有纤维性和脓性渗出物。

Ø急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压继续增高致囊壁血液循环障碍，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血、坏死及出血，黏膜片状脱落，形成溃疡甚至穿孔。

Ø胆囊穿孔：多发生在坏疽性基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天左右发生，其发生率约6-12%，穿孔后波及周围脏器，可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。

临床诊断

   1.突发右上腹或上腹部胀痛或阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，夜间好发，常在饱餐、油腻饮食后发作，可伴有恶心、呕吐，可有轻至中度发热、畏寒。若出现寒战高热，表明病情严重，如坏疽或穿孔等。

   2.体征：依病变轻重可有Murphy征阳性、压痛、肿大的胆囊包块、局限性腹膜炎等体征。炎症较重者可有轻度黄疽。

   3.有类似病史：结石病史；危重病人、严重创伤、手术后及较长时间使用TPN的病人等。

   4.辅助检查：

   ①实验室检查：白细胞升高(以中性粒细胞明显)，C反应蛋白升高，肝功能可能异常。

   ②影像学检查：超声作为急性胆囊炎诊断的首选方法。MRI/MRCP较超声诊断准确率高，且在鉴别急性胆囊炎病因等方面有着重要的意义；当超声不能明确诊断时，可采用MRI/MRCP等检查。针对坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎等特殊类型胆囊炎，推荐首选腹部CT、增强CT或MRI等检查。

分型及影像学表现

Ø急性单纯性胆囊炎：属于病情最轻的一型，胆囊黏膜不同程度的充血和水肿，而浆膜层一般无炎症反应或仅轻度充血。其特征是胆囊轻度增大；胆汁较黏稠，镜下可见白细胞浸润，但细菌培养常为阴性。

ØCT表现：①胆囊体积增大(轴位长≥8cm、宽≥4cm)；②胆囊壁弥漫性增厚(≥4mm)：此为胆囊炎的重要依据，增强扫描可见胆囊壁明显持续强化，腔内面较光整，壁强化可呈分层样，黏膜层线样连续性明显强化，黏膜下水肿强化不明显，呈相对低密度，最外层轻度强化；③胆汁密度可增高，胆囊腔内结石。

ØMRI表现：T2WI可见胆囊增大和信号强度增高，胆囊壁增厚呈高信号(≥4mm)，可继发胆周积液、邻近肝组织水肿；T1WI胆囊壁和胆囊腔为低信号，胆汁浓缩可在T1上表现为信号增高，甚至分层；增强扫描压脂序列可见胆囊壁连续、光整且明显强化。MRCP见胆囊腔内或颈部充盈缺损。（胆固醇结石T1T2均低信号，胆色素结石T2低T1高；泥沙样结石在T1可为中高信号，在T2WI及MRCP上表现为胆囊后壁处片状低信号影，并与高信号胆汁呈液液分层表现）

急性化脓性胆囊炎

Ø此型病情较重。胆囊明显增大，囊壁充血水肿极为显著，浆膜层血管扩张，粘膜可形成溃疡，胆囊腔内可充满脓液。胆汁的细菌培养多为阳性。

ØCT表现：①胆囊体积增大(轴位长≥8cm、宽≥4cm)；②胆囊壁弥漫性增厚(≥4mm)；③胆汁CT值增高可>20HU，胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓；④胆囊周围脂肪间隙密度增高并有条索状高密度影(胆囊周围炎)，胆囊壁与肝实质界面不清或与胆囊周围显示为低密度环(周围组织继发性水肿)；⑤胆囊窝周围肝组织充血：表现为动脉期一过性强化；⑥若胆囊穿孔，胆囊窝部可形成有液平面的脓肿，与肝脏界面不清，可蔓延到邻近肝脏，形成肝内脓肿。

ØMRI表现：在单纯性基础上，胆囊周围炎性渗出明显，与周围组织分界欠清，DWI可见胆囊窝及肝内脓肿呈高信号。增强扫描压脂序列可见胆囊壁连续明显强化，周围脂肪及肝组织可强化。MRCP见胆囊腔或颈部充盈缺损。

急性坏疽性胆囊炎

Ø是最为严重的一种类型，多见于中老年人(机体功能低下、应急反应迟钝),一但疾病发作则病情迅速恶化，出现中毒性休克，胆囊化脓、坏疽、穿孔等。延迟的外科干预是高并发症和病死率的重要原因，其病死率≥70%。

Ø多由急性单纯性和化脓性胆囊炎发展而来，多由于胆囊结石堵塞胆囊管，造成胆囊内压力升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血、坏疽；少数包括非结石性胆囊坏疽，病因不十分清楚。需要及时手术治疗，所以早期诊断尤为必要。

ØCT表现：①胆囊壁不对称增厚(≥4mm) ②胆囊可大可小（穿孔）③增强胆囊壁强化不连续或不强化；胆囊穿孔伴胆囊周围积液、积脓或局部包裹性胆汁形成“堰塞湖征”(特征)④胆囊壁或胆囊腔内外积气⑤MIP、VR显示胆囊动脉节段性模糊、狭窄或闭塞⑥胆囊周围肝组织动脉期一过性强化⑦累及周围筋膜炎性渗出、周围组织及脏器等,与周围结构界限不清,(如周围腹腔及右侧膈下肝缘包裹性积液、腹膜炎、脓肿、内瘘等)

小结

急性胆囊炎影像应关注：

Ø1.胆囊壁改变：①胆囊轮廓；②胆囊壁是否增厚（胆囊在正常充盈情况下囊壁失去正常细线样结构即视为增厚），壁厚是否均匀；③胆囊壁是否强化及强化方式有无中断。

Ø2.胆囊腔改变：①胆汁密度或信号（CT值超过20 Hu为胆汁密度增高，T1WI胆汁信号超过水信号为信号增高）；②胆囊大小测量；③有无合并胆囊及胆囊管结石。

Ø3.胆囊周围改变：①胆囊周围有无积液、积脓；②胆囊周围有无粘连或脂肪肿胀；③胆囊床邻近肝组织有无动脉期一过性强化。

Ø4.其他改变：如胆囊壁脓肿、胆囊壁或胆囊腔积气、胆囊穿孔、胆囊憩室等。有无继发其他器官改变，如胸水、腹水、腹膜炎、邻近肠管肿胀、淋巴结增大等。

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