作者：赵楠 郁葱 樊林
重庆医科大学附属口腔医院
儿童口腔疾病的治疗常由于患儿不安及不配合而多在镇静下进行，所以需要使用多种镇静方法来使患儿接受口腔治疗，包括笑气吸入、中深度镇静乃至全身麻醉等；实施场所包括诊所、日间手术中心及医院。其中最为困难的环节是选择合适的镇静方法，本文希望为国内儿童口腔门诊镇静麻醉领域的临床工作者们提供我们的经验，为广大患儿提供安全和舒适的医疗条件。
2~5岁儿童龋齿发生率超过25%，从控制治疗疼痛和感染角度，其花费非常高，未接受治疗的儿童会面临进食困难、发音改变、失牙、牙齿功能缺失等风险。
有多颗牙需要治疗或者牙科焦虑症的儿童通常表现出不配合治疗的行为，所以需要使用多种方法来使患儿接受口腔治疗，包括以下几种：行为诱导、分散注意力、笑气吸入、中深度镇静乃至全身麻醉；实施场所包括诊所、日间手术中心及医院，其中最为困难的环节是选择合适的行为诱导方法。
事实上，对所有患儿都实施全身麻醉既不必要也不合理。临床上常采用弗兰克尔（Frankl）评分表评估患儿行为并选择方法，该量表虽然很流行但并未将通过沟通改变患儿行为的因素考虑进去。
表1 Frankl治疗依从性评价量表（中文版）
表2 Houpt治疗全过程依从性评价量表（中文版）
在口腔诊所中，笑气吸入是应用于焦虑、恐惧儿童最基本的方法，该方法对特殊儿童及需要长时间治疗的病例是有好处的，超过89%的儿童口腔医师会选择使用笑气。很多文献报道，使用笑气缓解患儿疼痛是有益的。
口服镇静方法中最常用的药物是咪达唑仑。咪达唑仑有良好的安全记录，剂量为0.25~1.0 mg/kg，口服对通气和氧饱和度影响较小，但并不推荐降低咪达唑仑的剂量同时联用其他药物。
为了掩盖咪达唑仑的苦味，临床使用通常会加入遮味剂，但要注意，一些研究发现，可乐、葡萄汁、石榴汁等会影响pH而改变咪达唑仑的药代动力学性质。该药物的儿童药代动力学性质个体差异性大，口服生物利用度为9%~71%，达峰浓度时间为50~60 min。
将几种镇静药物同时使用的做法曾经十分普遍，但由于有文献报道过量药物使用会导致呼吸抑制而逐渐减少；联合使用哌替啶、羟嗪和水合氯醛的方法也由于水合氯醛有不良反应，2012年美国停产后不再应用；长效镇静药物容易造成治疗后意识恢复不佳而增加呼吸道事件的风险。
其他还有右旋美托咪啶（dexmedetomidine）和氯胺酮（ketamine）用于口服途径的报道。
如果患儿无法配合口服药物，可以考虑各种黏膜途径给药。
最常用的是鼻黏膜途径，已有较多文献报道。该方法给药方便，起效迅速，接受程度高，且由于避免了肝脏的首过效应而有很高的生物利用度。
以下4类药物常用于经鼻给药：咪达唑仑、舒芬太尼、右旋美托咪啶以及氯胺酮。
咪达唑仑经鼻给予在10分钟内起效，生物利用度为60%，剂量为0.2~0.7 mg/kg，可单独或联合给予。药物pH值约2.0，会导致患儿因鼻咽部烧灼感而哭闹，常使用利多卡因预防。当没有静脉通道时，同样可以通过鼻黏膜给予氟马西尼及纳洛酮拮抗。右旋美托咪啶同样可以经鼻吸收，生物利用度为30%~90%，血浆峰浓度出现在给药后40分钟，起效较慢。
二者都能为口腔治疗提供有效镇静，右旋美托咪啶起效恢复均较慢，有镇痛作用；咪达唑仑则没有镇痛作用。
笑气吸入镇静法是精神镇静法之一，是让患儿在清醒状态下吸入30%左右低浓度笑气和70%左右高浓度氧气的混合气体，在不丧失意识的情况下，解除患儿的紧张情绪，减少对患儿口腔科诊疗疼痛反应的方法。笑气吸入镇静法与止痛法的根本区别在于前者痛觉存在，后者痛觉消失。
有研究报道，采用笑气吸入对儿童进行镇静镇痛，效果较理想。一般情况下，患儿吸入5~8 分钟，笑气浓度达到30%~40%后就会出现欣快、情绪放松、对环境不关心等理想状态，能很好地配合口腔科治疗，恢复也迅速，复苏效果好。治疗过程中如果出现呼吸意外、镇静过度等症状，处理起来也简单方便，是一种安全、理想的清醒镇静剂，特别适用于儿童埋伏牙拔除或根管治疗等难度大、耗时长的治疗前镇静。
医师可以告诉患儿在吸入笑气时不要害怕，开始吸入时会出现身体暖烘烘、手足稍有麻痹的感觉，以后就变得心情舒畅，没有疼痛感觉。患儿通过鼻罩吸入气体后，仿佛在太空中漂浮。同时医师应注视患儿并抚摸患儿的手：随着镇静程度的加深，患儿的手会慢慢放松，眼睛会逐渐闭上，有时还会打哈欠。注意检查笑气吸入鼻罩是否通畅，并让患儿戴上试吸。
具体操作方法是：
体位最好选用平躺的仰卧位。
再次试戴鼻罩并确认合适。在面部和鼻罩之间最好放一小块氨基甲酸乙酯制的柔软的小布，以防笑气外漏，鼻罩可用头带或由助手固定。
鼻罩固定后先吸入100%氧气以练习鼻呼吸，确认鼻罩呼吸瓣有规律地开闭以后，调整氧气流量至患儿在闭口状态下能无意识鼻呼吸。
鼻呼吸规律形成后，采用笑气滴定技术，开始吸入笑气。笑气浓度通常从20%开始，每60秒增加5%~10%，将笑气的浓度逐渐升至30%~35%，可根据患儿的反应情况调整浓度至最佳状态，一般以不超过50%为宜。
维持。达到镇静程度（神情平和、手足和身体肌肉松弛）时，可以开始口腔治疗。首先让其张大口，张口后往往伴有呼吸，调整笑气流量至无意识鼻呼吸能顺利进行是关键。判断鼻呼吸是否顺利进行可以直接询问患儿，或从鼻罩观察呼吸瓣是否有规律开闭来加以确认。最好使用开口器来维持患儿开口状态。
恢复。治疗完毕，终止笑气吸入，吸入100%氧气3~5分钟，拆下头带、鼻罩，在治疗椅上休息约5分钟，再在候诊室观察约10~15分钟，走路无摇晃时即可随监护人回家。
上述镇静方法无法达到要求或者失败时，经静脉途径可以作为另外一个选择。但只有少数口腔医师自己施行镇静，25%的儿童口腔医师并未亲自实施。
丙泊酚是最常用的药物，但由于治疗时的疼痛，对年龄较小的儿童中度镇静成功率不高。所以，通常要加深镇静程度，丙泊酚和氯胺酮组合比单用丙泊酚好，但需警惕缺氧的风险。
右旋美托咪啶单独或者联合芬太尼或氯胺酮也是较好的组合，除了有良好的术中镇静，还延长了术后镇痛的时间，呼吸道并发症较少。
当患儿极度不配合、治疗计划比较复杂或者其他镇静方法失败时可以由麻醉医师实施全身麻醉。经鼻气管插管是儿童口腔治疗全身麻醉标准气道管理方法。中国大众对麻醉的认知能力偏低，术前准备工作繁琐，医患关系紧张等因素限制了该项技术的普及，仅仅在大型公立医院能够开展。
由于镇静和麻醉之间并没有严格的界限，因此是否在镇静中建立可靠的人工气道对于医师来说是一个困难的决定，例如对治疗持续时间，操作者的能力以及如出血、误吸等并发症发生风险的担心等。
所以，在口腔门诊治疗中开展深度镇静/全麻方法之前，首先明确几个观点：① 维持上呼吸道通畅是镇静治疗的一个基本要素；② 镇静治疗中约近60%左右的药物涉及使用辅助的气道保护工具；③ 全身麻醉无一例外地将导致气道保护性反射（呛咳、吞咽等）丧失和呼吸暂停，且会发生于口腔科治疗的常用体位（半仰卧位）。
因此，关键在于如何控制由于药物导致的呼吸抑制以及由于治疗带来的呼吸道异物。
镇静下儿童口腔治疗方法包括口服药物、经黏膜、经静脉乃至全麻麻醉（或深度镇静）等方法，顺应了舒适化口腔医疗发展的需要，彻底解决了特殊人群（严重牙科焦虑症、学龄前儿童、智障、痴呆等）儿童或成人口腔治疗的困难，对提高口腔医疗的舒适度、扩大诊治范围、打造医院核心竞争力发挥了重要作用。需要广大医生及患者更多地知晓和了解相关知识。
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