附子,为草本植物乌头块根上所附生的块状子根,如子附母,故曰附子。本药味辛甘,性大热,纯阳无阴,燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
附子虽毒,其花美丽
附子、白术、桂枝、熟地,是最普通而实用的中药。这几味药用好了,比什么人参、鹿茸、虫草,强多了。
注意,附子有毒,没名师指导,不要轻用。还要注意,有药店的附子,是胆巴浸泡的,不要去买,毫无用处,反而有胆巴寒毒。
附子用法综述
恽铁樵说:'附子最有用,亦最难用。'一语道尽附子的特点。说它有用,是因为自仲景时代起,附子就被视为扶阳祛寒要药,受到众多医家的推崇,明,张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为'药中四维'。古称礼义廉耻为国之四维,意为立国安邦之要;药中四维.即治病保命之要药。
火神派医家则以擅用附子为突出特点,对附子的运用积累了十分丰富而独特的经验,唐步祺先生称'附子为热药之冠',祝味菊称附子'为百药之长',可谓概括了附子的重要性。
说它难用,是因为附子大热,药性峻烈,而且有毒,应用起来不无顾忌。古代医家畏用附子者不乏其人,'甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎,每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发'(《本草崇原》〗。医家的作用就在于扬长避短,化害为利,诚如祝味菊所言:'附子是心脏之毒药, 又是心脏之圣药。变更附子的毒性,发挥附子的特长,医之能事毕矣。'
毫无疑问,附子是一味临床要药,无论是危急重症,还是慢性疑难病症,附子都发挥着重要的治疗作用。如何安全有效地运用附子.最大限度地发挥其作用,是一个非常重要的课题,对于传承火神派的学术思想,尤其具有重要意义。
以下为附子的应用,包括附子的药性、应用指征、配伍、服用剂量、煎煮方法、古今医家经验等诸多因素,作一探讨。
第一节 古代医家论述
一、忡景为善用附子笫一人
《伤寒论》113方,用附子者21方,37条;《金匮要略》中用附子有11方,16条。实幵后世应用附子之先河。其常用方剂、配伍至今为医家所赏用,归纳如下:
四逆汤,附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方。四逆汤是以附子为主的代表方剂,附子与干姜、甘草配伍,此是附子的最重要配伍,又称'仲景附子配伍法'。
考火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时,最常用的就是四逆汤,吴佩衡更经常加入肉桂,称为'回阳饮'。
真武汤.附子与茯苓、白术、白芍、生姜相配温阳利水;
附子汤,附子与人参、白术、茯苓、白芍相配温阳益气;
麻黄附子细辛汤,附子与麻黄、细辛配伍温经发表;桂枝附子去桂加白术汤,附子与白术等相配治风湿骨节烦痛(术附合用为除湿之圣药);
附子粳米汤,附子与半夏、粳米、大枣、生姜配伍温脾止泻;
大黄附子汤,附子与大黄、细辛相配温下寒积;附子泻心汤,附子与大黄、黄芩、黄连相配扶阳消痞;
黄土汤,附子与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配温脾止血;薏苡附子败酱散,附子与薏苡仁、败酱草相配治肠痈;
乌梅丸,附子与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配治蝈厥及久利;
肾气丸,附子与地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配而为补肾祖方。
二、附子配伍的发展
唐,孙思邈在《备急千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积, 这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎等,疗效很好。
宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。
宋代魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
明代陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,还有廨香,增强了温通开窍作用。
清代王清任所创急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
三、历代医家关于附子的论述
《神农本草经》:'附子气味辛温有大毒,主风寒、咳逆、邪气,温中,金疮,破癥坚、积聚、血瘕、寒湿,痿蹵,拘挛,膝痛不能行步。'
金 刘完素:附子'大辛大热,气厚味薄……无所不至, 为诸经引用之药'(《素问病机原病式》)。
朱丹溪:'气虚热甚者,稍用附子,以行参芪;肥人多湿, 亦宜少加附子以行经'(《丹溪心法》)。
王好古:'附子能导虚热下行,以除冷病,治督脉为病,脊强而厥。'(《汤液本草》)
元 吴绶:'附子乃阴症要药,伤寒及一切阴寒急症,急须用之。若待阴极阳竭而用之,已迟矣。舍参、附不用,将何以救之?'(《伤寒蕴要》)
宋代窦材:'保命之法,艾灸第一,丹药第二,附子第三' (《扁鹊心书》〗。推崇附子为续命起死之要药。
明,戴原礼:'附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门'(《证治要诀》)。
李时珍:'乌附毒药,非病危不用,而补药中少加引导,其功甚捷。'
虞抟:'附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,追散失之元阳;引补血药人血分,以养不足之真阴;引发散药走腠理,以逐在表之风寒;引温暧药达下焦,去在里之冷湿'(《医学正传》)。
张景岳推崇附子、大黄为药中良将,称附子'大能引火归原,制伏虚热,善助参芪成功,尤赞术地建效。无论表证里证,但脉细无神,气虚无冗所当急用'(《景岳全书,本草正》)。'凡今之用者,必待热不可为,不得已然后用之,不知回阳之功,当用于阳气将去之际,便当渐用,以望挽回。若用于既去之后,死灰不可复燃矣,尚何益于事哉?但附子性悍, 独任为难,必得大甘之品,如人参、熟地、炙甘草之类,皆足以制其刚而济其勇,以补倍之,无往不利矣。此壶中大将军也,可置之无用之地乎!但知之真而用之善,斯足称将将之手矣'(《景岳全书,新方八阵》)
缳仲醇:'附子之性走而不守,入补气药则温中,人补 ^ 血药则强阴,并能搜逐风湿,为百病之长'(《本草经疏》)
倪朱漠:'^病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入、服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。凡属阳虚极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功'(《本草汇言》)。
清代陈修园:'附子味辛性温,火性迅速,无处不到,故为回阳救逆第一要药'(《吋方歌括》)。
黄宫绣:'附子通行12经,无所不到,补先天命门真火, 凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效'(《本革求真》)。
《医宗金鉴,参附汤注》:'补后天之气无如人参,补先天之气尤如附子。'
《古方药议》:'附子虽为雄悍大毒之品,但于阳气脱垂之际,却可奏回阳奇效于瞬息之间,这正是其他诸药所不及之处。'
附子内服有回天之力,外用有引火归原之功,古籍多有记载。
《摘玄方》:治虚火上行,自感背热如火炙者,用附子末津凋,涂涌泉穴,能引火下行,背热自除。
《经验方》:治久患口疮,厲于虚火为患者,用生附子为末,醋面调,贴足心,男左女右,日再换之。
《普济方》:治鼻渊脑泄,流下脓血或清涕,反复不愈者, 用生附子为末,葱涎和如泥,敷涌泉穴,亦颇有效。
《奇效简便良方》:治喉症,生附子末(用吴萸亦可)热醋调敷两脚心,不论实火虚火皆妙。
第二节 应用指征
1、仲景用附子的指征主要是'少阴病,脉微细,但欲寐',强调了脉、神两点,此为附子应用之纲领,一直被后世奉为圭臬。此外,仲景还强调了 '小便色白'亦是少阴病特点,'若小便色白者,少阴病形悉具。'吴又可解释说:'凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便色赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。'
2、南京中医药大学黄煌教授长期硏究《伤寒论》,总结出'附子证'和'附子
脉',颇感切当:附子证:①精神萎靡,嗜卧欲寐。②畏寒,四肢厥冷,尤其下半身、膝以下清冷。附子脉:脉微弱(脉形极细,按之若有若无〕、沉伏(重按至骨方能按到)、细弱(脉细如丝,无力),或脉突然浮大而空软无力。笔者以'微'(脉微细)、'萎'(精神萎靡)、'畏'(畏寒)三字概括之,更便于记忆。
黄煌教授还提出,'脉微细'不能仅仅理解为一个症状, 而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的'阳虚'或'少阴病'。与这种脉象相伴而来的症状,多为:①精神萎靡, 极度疲劳感,声音低微;②畏寒,四肢冰冷;③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。
附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是'脉紧弦',桂枝附子汤证的脉象为'脉浮虚而涩'。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛,所谓'胁下偏痛'、'身体烦疼, 不能自转侧'。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。
黄煌教授还认为,附子还主治痛证。就张仲景所及,附子多用于以下的疼痛:
身体烦痛:在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治'风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧'。
胁下偏痛:大黄附子汤主治'胁下偏痛,发热,其脉紧弦'。胁下,包括胁肋部、上腹部和腰胯部。
胸痛:薏苡附子散主治'胸痹缓急者'。胸痹指胸背痛。
腹痛:四逆散条下有'腹中痛者,加附子一枚'。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治'腹中寒气,雷鸣切痛',均是剧烈的腹痛。唐代《备急千金要方》温脾汤《大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩为特征的疾病。
头痛:《三因方》治偏正头痛,年久不愈,用姜炙附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寮方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏痛经:《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,指治疗痛经。
黄煌教授指出,附子所主治的痛证,其痛势剧烈,但多伴有以下几种情况:①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无定处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等;③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按,而且舌不红苔不黄腻者;④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。
3、后世尤其是火神派演绎出的附子用药指征则远远超过了上述界限。'火神派'郑欽安在'钦安用药金针'(《医理真传》〗中说:'予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液, 脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症, —概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。'由此广泛倡用附子,这是对附子应用的一大发展,本书在前面已充分论述。
4、云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀,颇切实用:阴证一一身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。兼见门润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证^身轻恶热,张目不眠, 声音洪亮,门臭气粗。兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。其中'兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手'与'兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手'这一点亦十分重要,吴氏有时即是根据'渴喜热饮' 或'口气不蒸手'之症而断为阴证,投用附子而起大症,切切不可忽视。
5. 上海徐小圃先生应用附子指征是:神疲,面色咣白,舌润,肢清,脉软,尿清,便溏。临床只需抓住一二主症,即可放手使用。尤其小便清&者,常重用附子,如小便量少者, 则改用肉桂。他指出:阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子辛热举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为,徐小圃先生的这些经验,尤其'抓住一二主症,即可放手使用'的见解十分重要,颇切实用,值得玩味。
6. 湖南朱卓夫先生也提出,'凡见症有面苍、汗出、溲. 清、舌淡,即'放胆使用(附子八'与徐小圃先生的看法异曲同工。
7. 附子脉在判认过程中是一个十分重要的因素,很多名医都发表了意见。
当代伤寒大家刘渡舟教授认为:'少阴寒证,若验之于脉, 则脉沉而缓,或微细如丝,而按之无神……少阴病当凭脉辨证,其方法不论脉之浮沉大小,但觉指下无力,而按之筋骨全无者,反映了内有伏阴,阳气不足之候'(《新编伤寒论类方》。
另一伤寒名家陈慎吾(1897-1972)先生则认为,肾阳虛以尺脉微为鉴定要点。
8. 很多名家非常重视舌象在判断附子应用中的价值,其中包括郑钦安先生。
如四川范中林先生最注重舌象,凡舌质淡或淡红、暗淡, 舌体胖或冇齿痕,舌苔白腻、灰腻、甴滑者,即舌无热象者, 均为附子或四逆汤的使用指征,为其一大特色。
李可先生:对于阳虚病症,舌象拿准了,放胆用附子,绝对没问题。
刘渡舟教授认为:'少阴寒证……若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥, 或舌短不能伸。此证口淡而不渴,或渴不欲饮,或渴饮热汤,反映了少阴阳虚不能化生津液,治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。'
河南中医学院教授李统华亦强调根据舌象辨别真假寒热, '因为舌最能反映病性之寒热,据舌以甄别寒热,则爽而不谬。凡舌质淡白,舌体胖润有齿痕,舌面湿润或津液欲滴,患者反有某些热性症状时,多为真寒假热证。
若苔黄或黄腻,但舌面反而多津,且有真寒症状者,不可误认为湿热。'他并解释说-'可将舌质喻为土地,舌苔喻为禾苗,比如淫雨霏霏,连月不幵,地如沼泽(舌面多津),禾苗淹没,则苗也黄(舌苔黄);若久雨转晴,阳光普照,则禾可复苏(黄苔可退),若视此苗为干旱所致,复灌以寒水,则禾必溺死。'由此,他得出结论:'判断寒热不取决于舌苔之黄、白,而取决于舌质之红、淡, 津液之多、寡。'
内蒙古髙德元先生则提出,舌色深浅是附子用量大小的依据。他说:'附子可治一切寒证,不论大寒证、小寒证、虚寒证、实寒证,皆可用之。具体运用时要遵守的两条标准:
第―,一切寒证;
第二,客观依据是舌色。'
凡瘀血而致舌色为淡紫、紫色、暗紫、深紫等,皆是运用附子客观指征。
舌色深浅是用量大小的关键。
舌色深用量大,色浅用量小。
若为红舌断不可用。
用量在9-90g之间。超过15g即应先煎1小时。生姜、干姜、甘草有解毒作用,用量至15g左右。
例:某女,35岁,尿频尿急年余,情绪紧张时加重,舌淡紫,判为肾阳虚,用真武汤加鹿角霜30g,附子45g,生姜15g,余为常规量,1剂好转,3剂后如常(《中医杂定》1992年5期
9. 黄煌教授提出临床难以辨认附子证时,考察一下病人体质是有价值的。据此,作者从神色形态及平素感觉5个方面入手,归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领:
阴寒体质:
神——精神萎靡,目光无神,面带倦容。
色——面色晦暗或暗黄,无光泽。
形——形体偏胖,肌肉偏松,或有浮肿。
态——喜静厌动,容易疲倦,但欲寐。
平素感觉——畏寒喜温,四肢发凉,或腰以下凉冷。
大便偏溏,小便清长。口和或喜热饮。
阳热体质:
神——亢奋、易烦躁,焦虑,失眠多梦。
色——面色潮红或红黑,有油光,目睛充血、多眵,唇红。
形——偏瘦,体格较强健。
态——亢奋、好动。
平素感觉——口干口苦,喜凉恶热,喜冷饮。
皮肤常有疮疖。
便干,小便短赤。
比较一下,这与郑钦安先生的'阴阳辨块'基本上是一致的。
10. 恽铁樵先生对伤寒论有许多独特见解,尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机,对附子的应用提出了三条辨证依据。
辨脉:
以'脉硬有汗'为特征。少阴寒化证是心肾阳虚, 寒邪偏盛,通常以'脉微细'或'脉沉而微细'为主要脉象。
而'脉硬'是指脉紧,与太阳病寒邪在表,脉紧无汗相反,脉气紧有汗,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。
仲景《云:'病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。'因此'脉硬有汗'是少阴亡阳危证,较'脉微细'为甚,应急用附子回阳救逆。
辨舌:
以'舌色干枯'为特征。少阴寒化证津液不伤,表现为'口中和'。舌色干枯如荔枝壳,色紫棕如劫津状,是肾阳虚衰,津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云:'(舌)干燥者,阳虚不能化津上润也。'而非阳证热盛,津液受劫而致舌色干绛,故可用附子温阳化津。
辨汗:
以'肌肤津润'为特征,少阴寒化证,肌肤津润汗出,是阴盛阳衰,虚阳外越之象。若大汗淋漓,发润肤凉是阳气将脱之危候,不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下,急下附子回阳固脱,方有生机。
恽氏认为少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者,即属难治,有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段:第一、腕背与手背先冷,此为亡阳之征兆;第二、手腕肤凉,全手皆凉,此为亡阳之证,用附子最有效;第三、四肢逆冷,冷过肘膝,此为亡阳危候,急进附子,犹可转机;第四,体温外散,肌肤冷,渙汗出,此时阳气巳绝,再用附子难以挽回。笔者认为, 这些经验十分宝贵。
以上各家各有见地,综合一下,还是从神色、形态、口嗜、二便、舌脉等方面归纳更有条理,其中,舌象、脉诊的辨证价值尤其重要。
第三节 剂量和煎法
一、剂量
张仲景用附子,生者用于回阳救逆,炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量,一般用一枚,中等量二枚,最多则用三枚。按-枚20-25g计箅,也不过80g左右。
火神派诸家用附子多为大剂量,吴佩衡、范中林、李可、卢铸之、卢崇汉等一般都在30g以上,尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人,多至100g、 200g、 300g,最多用至500g,笔者上面作过介绍。四川王渭川先生认为:'熟附片必用至60克方有疗效。'
云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍:'目前云南习用附子往往是大剂量,且煎煮时间达四、五小时。'但王慕尼本人却'与此相反',行医迄今近五十年,每用附子都基本上是小剂量(10-20g),冷水快速煨,临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。
当然,一般医家对附子的用量多持审慎态度,用量在10g 左右,不超过15g。
二、煎法
附子有毒,故各家多主张先煎久煎,大剂量投用时尤其如此。必须先煎1-3小时以上,再入他药同煎,这已经成为多数医家共识。
吴佩衡用附子必久煎3小时后试尝,半小时后不麻口,才与他药同煎服之。
他用附子特点有三:
一是用炮制附子;
二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;
三是久煎(大剂量煎三小时以上)。
四川龚志贤:'附子重在煮透,煮至入口不麻,就无毒性反应了。余用制附片30g以上者,必须先煮一小时,用量在60g者必须先煮2小时,以入口不麻为度。'
刘民叔:'炮用附子,先煎一时;生用附子,先煎三时, 必依时煎足,否则发麻,令人不安。'
实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(吕兰薰等《常用中药药理》)。
但也有人提出异议,四川万县地区杨德全称:历代本草都认为附子有毒,内服需制后久煎,否则容易中毒。余遵前贤所言,凡用附子,必先煎一小时以上,'但所获效果极差',如曾治一少阴阴盛阳衰证,急投四逆汤,症情依然如故。余苦苦暝思,《伤寒论》四逆汤方后注云:'上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。'仲景明示水由三升熬至一升二合, 表明时间不长,并未先煎。遂以原方2剂,诸药同煎半小时, 药后效如桴鼓。因此,使用制附子小剂量(15-20g),不需先煎久煎,与他药同煎30分钟即可,经过临床应用,'未发现中毒现象,而且疗效较好。'当然大剂量使用时,仍以先煎久煎为好(《中医杂志》1987年12期)。
云南楚雄州王慕尼先生也认为:凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人,在这紧急情况下,再煮四五小时又怎能救急?
王氏经验是,附子的剂量以年龄分四个等级,
2-5岁用5g,
6-9岁用10g,
10-15岁(及60岁以上)用15g,
16岁以上成人用20g。
凡用附子的方剂,附子均与其他药同时下锅,加冷水用中火煎煮15-20分钟后,即可服第一次,
以后二、三、四次的煎服法依然同上,
为了急救方便,
可先服粉剂,继服汤剂加粉剂。
具体步骤:
将附片用细砂炒炮,研细粉备用。
凡遇身凉脉绝的垂危病人,急将附片粉5克开水冲服,
与此同时另用复方煎剂回阳固脱,益气救急,这是治疗急证的有效方法(《长江医话》'附子煎药方法谈')。
黑龙江省陈国恒先生亦认为,小剂量附子(15g)不必先煎久煎,与他药同煎即可,经过临床应用,'未发现中毒现象, 而且疗效较好。'(《中医杂志》1992年12期)
第四节 毒性问题
附子治病救逆有奇效,许多医家誉为中药之良将,视为'百药之长',擅长广泛用之,这是一方面。另一方面,历代本草都说明附子有大毒,加之后世临床对附子的适应证辨认不清,病初当用附子之时犹豫不决,直至阴极阳竭时才用,已救不及,间或因服乌、附中毒死亡的报道,导致迟投或不投而失误,甚或对病人抱有不负责任的态度,诚为不能普遍应用之原因。
一、古人早有认识
《淮南子》已经提到:'天下之物,莫凶于鸡毒(乌头),然而良医棄而藏之有所用也,良医以活人。'但《本草崇原》\所称'附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火, 《而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。'未免言之过甚,耸人听闻。
现代研究已知,附子、川乌、草乌的主要化学成分都有乌头碱、次乌头减、中乌头碱,其他化学成分各有所异。
在药理作用方面,小鼠作实验表明,川乌、草乌镇痛作用较附子明显。川乌与草乌比较,川乌为乌头的干燥母根,草乌为北乌头的干燥块根,实验证明,乌头与北乌头在等毒剂量口服时,均有明显镇痛作用,北乌头略强于乌头。
附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。
这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。
中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1-2小时左右。
开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐, 烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。
口服乌头碱0.2mg即可发生中毒反应,3-5mg即能致死。
故口服生附子是非常危险的。据说印第安人常用乌头的药汁涂抹箭头,野兽中箭以后很快倒地。附子中毒的症状为恶心、呕吐,腹痛、腹泻,头昏眼花,四肢及周身发麻,畏寒, 继而瞳孔放大,视觉模糊,呼吸困难,亍足抽搐,血压及体温下降。
乌头碱可直接毒害心肌细胞,中毒可导致心室纤颤。
有人曾报道,大剂量(30g以上)应用附子,中毒反应为11.3%,其中鼻衄2%,舌、指、全身发麻9.3&,主张先煎30分钟以上。
如能掌握好辨证、适量、久煎三原则,不会中毒。
赵金铎曾见一痹症患者,因其寒湿之证明显,屡次服用大剂附子,病情虽见好转,但出现了口唇及舌体麻木的症状,停服附子3年不愈,屡经治疗无效。赵氏详询病情,疑与附子中毒有关,因处黄连、黑豆、甘草小方与服,不数剂而愈。
问题的另一方面在于,药之本性在毒,无毒则不成药。良医正是利用附子的毒性来治病救人。近代医家杨华亭指出:'乌头虽毒极,而人药主治之功能,则为诸药所莫及。''惟能用毒药,方为良医。'
李可先生亦称:心衰病人应用附子须急煎频服,'附子为强心主将,其毒性正是起死回生药效之所在'。'此时附子的毒性,正是心衰病人的救命仙丹,不必多虑'。
他'常以数百克附子,挽救病人于无何有之乡,使剧毒之品变成救命仙丹'。
卢崇汉谓:'卢氏祖宗三代这么多年使用了这么多的辛温药物,没有发生一例由于大剂量使用辛温扶阳的药物而导致中毒的病人。'
唐步祺则曰:'数十年之经验, 对治阳虚诸种病症,用姜附少则30g,多达250g,从未发生任何副作用,真是药到病除。不敢自秘,愿与同人共用之,以救世之阳虚患者,功莫大焉。'
何绍奇先生曾经指出:服附子不会蓄积中毒,沈阳有位强直性脊柱炎患者,服药400付以上,每方皆重用附子至30g, 共用附子数十斤,从初诊起到现在一直坚持上班工作,已基本痊愈。
浙江桐庐县的金雪明先生为了体会附子的毒性,亲自品尝附子。开始用6g,无丝毫感觉。第2天用10g,第3天用15g,亦无反应。第4天用30g,煎1小时服,仍安然无恙。为了加深体会,又每天煎服30g,连服4天,不但没有出现毒副反应,精神反而较前充沛。他说:'属于热体的我,8天共服181g,无多大反应,如用于虚寒之体,则更何足虑哉!'认为凡久病体弱,一切机能减退所致之病症,均有良效。
可见,附子有毒是客观事实,附子治病救人也是客观事实,关键是能善于运用,'能用毒药,方为良医。'变更附子的毒性,发挥附子的特长,医之能事毕矣'(祝味菊语)。清代柯韵伯:'今之畏事者,用乌、附数分,必制熟而后敢用, 更以芩、连制之,焉能挽回危症哉。'
二、怎样避免附子中毒
火神派各家均有自己的一套附子应用经验,尤其是避免附子中毒的办法。归纳其基本经验,有如下—些:
1.必须用炮制附子,禁用生品。
2.严格辨证,掌握适应证。
3.宽水久煎。大剂量附子,必须先煎1-3小时以上,再入他药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(呂兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社)。
4.讲究配伍。附子与干姜、甘草同煎,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低(《古今葯方纵横》》。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤,故又称张仲景附子配伍法。
5.李可先生经验:
凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草, 蜂蜜150g,黑小豆、防风各30g;
凡用附子超过30g时,不论原方有无,皆加炙甘草60g,即可有效监制。
考炙甘草、蜂 , 蜜、黑小豆、防风均有解毒作用。
6.当代何绍奇先生用附子时,多加生姜30g,蜂蜜30g, 可以减低毒性。
7.现已研究出附子无毒的加工方法,即用高压锅加温至120度蒸两小时即已无毒。
三、附子“十禁”和药后“三问”
十禁三问
根据历代医家经验,有人提出附子应用要坚持十禁三问。
十禁:
1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
三问:
即问病人服附子后,
1、睡眠如何?
2.尿量多少?
3.动静状态。
简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。
应该强调指出,服用附子引起的诸多反应中,许多属于正常的'排病反应',亦即郑钛安所谓的'阳药运行,阴邪化去'的正常反应,乃是药效,不可疑为药误或药伤。
弄清服用附子的反应,判认其是正常还是异常反应,药误还是药效,病进还是病退,无疑是十分重要的问题。火神派如郑钦安、吴佩衡等人对服用姜附等热药后的反应积累了十分丰富的经验。
四、附子中毒解救方法
附子中毒的处理:
附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。
李可解毒法:
方用生廿草60g,防风、黑豆各30g,加水1500m1,蜂蜜15m1,分次冲服绿豆粉30g, 10分钟即解。
现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%-2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。
附子中毒,西医解救方法为:
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。
2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之。
3.电击转复。
4.相应对症治疗。
5.中药解救方为:金银花30g,绿豆100g,生甘草60g, 水煎内服;或蜂蜜内服,每次120g,必要时可服至500g。
6.李可先生研制出乌附中毒解救法:
方用生廿草60g,防风、黑豆各30g,加水1500m1,蜂蜜15m1,分次冲服绿豆粉30g, 10分钟即解。
1965年曾参与川乌中毒濒危2例的抢救, 以生大黄、防风、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜150g,煎汤送服生绿豆粉30g,均在40分钟内救活。
7.李治方报道用鲜续断叶捣汁兌开水内服解救乌、附中毒疗效理想。
半小时内中毒症状消失,一小时后恢复正常,无仟何不良反应及后遗症,本药对半夏及毒蕈中毒亦佳。
五、半夏、附子同用的问题
半夏、附子同用的机会很多,但历来有不同意见。近代习惯及当今教材,多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于'半蒌贝蔹及攻乌'之说,为古代'十八反'之一,是说乌头与半夏、瓜蒌等相反,但并没说半夏、瓜蒌等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,说附子也反半夏、瓜蒌等, 便是'株连'了。何绍奇曾说:'半夏、附子同用的机会很多,如果要我证明,我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。'
而且乌头半夏同用在仲景已开先例。《金匮要略》治虚寒腹痛的附子粳米汤,由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代医家叶橘泉先生评附子粳米汤,谓半夏'去胃之积水', 该方之妙就在'附子半夏相伍','二者缺一,效即不佳'。半夏附子配伍早有记载,如《备急千金要方》之半夏汤、附子五积散;《证治准绳》之小半夏汤;《张氏医通》之附子散等等, 均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥半夏反附子之说。另据陈馥馨统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含I八反组对的共411 方,以半夏配附子方数最多,达163方,可见其配伍应用的普遍性了。
附案
小剂量(0.3克)治心衰案例
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