粘连性肩关节囊炎是临床的常见病、多发病，以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要临床表现。目前临床上常用理疗、按摩、拔火罐、针灸等康复治疗 ，以及肩关节痛点阻滞治疗，但其疗程长，疗效不佳，患者肩关节功能通常不能得到有效改善。臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗粘连性肩关节囊炎，虽能有效地缓解肩关节周围的粘连，促进患者肩关节功能恢复，但肩关节松解后数天，往往继发肩部肌肉挛缩、疼痛，影响患者肩关节活动，易再次出现肩关节粘连。内热针导热疗法是将内热针置入骨骼肌附着点，连接内热针导热巡检仪，通过松解痉挛的肌纤维组织，改善肌肉血供，消除肌纤维组织无菌性炎症，研究表明，其对软组织损害性腰腿痛具有明显的临床疗效。而其对臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗粘连性肩关节囊炎患者效果的影响，尚待定论。本研究采用内热针导热疗法联合臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗粘连性肩关节囊炎，取得良好效果，现报道如下。
方 法
1. 一般资料
2014 年 1 月至 2015 年 1 月本院收治且符合诊断纳入标准，经排除标准筛选的 50 例粘连性肩关节囊炎患者，其中男 15 例，女 35 例，年龄37 ～ 65 岁，平均（50±7）岁，病程 (7.1±1.2）月，Constant -Murley 评分45.7±8.3 分（参照肩关节Constant -Murley 评分表，其中疼痛分值：4.5±1.2分，日常活动能力分值 8.3±2.2 分，关节活动度分值 15.7±3.5 分，肌力评分 15.6±4.1 分）。按照随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，各 25例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位及治疗前Constant -Murley 评分等一般资料经统计学分析，差异均无统计学差异（ P > 0.05, 见表 1)。
纳入标准：①符合卫生部“十一五”规划教材《康复医学》第 4 版肩周炎的诊断标准；②病程≥1 个月；③近期未使用其他治疗手段；④常规肩关节 X 线摄片符合肩关节退变，凝血功能、血糖等检查基本正常；⑤所有入选患者均签署知情同意书。排除标准：①不符合纳入标准者；②肿瘤性病变、感染性疾患者；③孕妇；④凝血功能异常者；⑤外周神经病变者；⑥安装心脏起博器或患有不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、糖尿病血糖控制不佳等不适宜接受臂丛神经阻滞和内热针导热疗法者。
2. 治疗方法
对照组采用臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗，并于治疗结束后患者每日主动肩关节功能锻炼；观察组给予相同的臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗，同时行肩关节内热针导热疗法。臂丛神经阻滞下肩关节松解治疗方法如下：患者取仰卧，头偏向对侧，手臂伸直贴于身旁，充分显露颈部。令患者抬头确定前、中斜角肌间隙。常规消毒后，于锁骨上方约1 cm，前、中斜角肌间隙持德国宝雅 (PAJUNK)刺激针朝内下进针，当针刺入皮肤后，启动德国宝雅 (PAJUNK) 神经丛刺激器（刺激器的正极通过一次性心电图电极与患者的皮肤相连，负极与刺激针连接），以 1 Hz 的频率、10 mA 的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤动，即逐渐降低刺激电流强度至产生肌颤动，当在最低的电流强度 (0.3 mA) 时仍有明显的肌颤此时即可确定针的位置最接近神经，通过与刺激针相连的延长管直接注入局麻药（见图 1）。待患者肩部完全松弛后，站于患者床头，用手托住患者肘部，反复前屈、上举至 180°；再取侧卧位，患肩在上，站在患者背侧，一手握肘部 ，一手抵肩部，搬动上臂使之外展 ，反复数次，达到 90°；向后搬动上臂使之后伸，达到 35°；顺时针、逆时针环转肩关节，最后平卧、屈肘、内旋、外旋肩关节。屈曲患肘上举时，必须紧贴耳侧，以防止肩关节前脱位。松解过程中可听到明显的粘连被分离开的“嚓嚓”声。最后再重复 5 个功能位 2 ～ 3 次，达到被动自如。治疗者用力要均匀柔和，松解幅度由小到大，反复多次，避免损害局部软组织。
内热针导热疗法：围肩峰以间距 1 cm 标一排向内开口弧线进针点群，均直刺贯穿肩峰缘后分别向肱骨大结节上端、结节间沟、小结节上端斜刺。再于肱骨大小结节、结节间沟、三角肌骨附着点及肩周丫头点以间距 1 cm 标记进针点群，直刺抵骨后，内排贴骨面向内下斜刺，贯穿肩胛下肌、大圆肌、背阔肌嵴附着处。外排向外下斜刺，贯穿冈下肌、小圆肌、胸大肌嵴附着处。针刺结束后，连接内热针灸治疗仪进行加热，设置温度为 40 ～ 50℃，时间 20 ～25 min 。本治疗一般只进行一次，特殊情况下如仍诉肩部疼痛明显及肩关节活动明显受限者施行第二次治疗，需施行第二次治疗者一般在 2 周后进行（见图 2）。
主动功能锻炼：采用双手爬墙法、健手拉患手法、前屈患手摸对侧耳朵这三个主要方法进行功能锻炼，每天上、下午各 1 次，每次以上 3 个动作各作 10 次，连续 30 天 。
3. 疗效评定
分别于治疗前、治疗后 1 周、3 月、6 月，采用有效率、疼痛、功能三者评定相结合的 Constant-Murley 评分法
[7]综合评价粘连性肩关节囊炎治疗效果，Constant -Murley 评分法包括疼痛 15 分、日常生活活动能力 (Activities of daily living, ADL) 20 分、关节活动度 (Range of motion, ROM ) 40 分、肌力 25 分，总分 100 分。根据得分情况进行有效率的评定：治愈：肩功能评价≥ 90 分；显效：肩功能评价 70 ～ 89 分；好转 ( 有效 )：肩功能评价 46 ～ 69 分；无效：肩功能评价≤ 45 分。治愈率 = 治愈例数 / 总例数 ×100%，有效率 =（治愈 显效 好转）/ 总例数 ×100%。
4. 统计学处理
采用 SPSS 13.0 版统计软件对数据进行分析。计量资料用 ( x ± SD ) 表示，采用独立样本 t 检验。组内治疗前后比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用 X2 检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
结 果
所有患者均施行一次治疗，治疗后，两组患者的肩关节 Constant -Murley 评分（包括疼痛评分、日常生活活动能力，关节活动度范围，肌力）与治疗前比较，差异均有统计学意义 ( P < 0.05)；治疗后各随访时间段，在疼痛评分、日常生活活动能力，关节活动度范围和临床疗效方面，观察组优于对照组（ P < 0.05，见表 2、3）。
两组患者均未见局麻药中毒、神经损伤、肌肉软组织损伤并发症。本研究观察组有 6 例患者诉臂丛麻醉恢复后针眼部疼痛，3 例患者给予双氯芬酸钠 50 mg 塞肛后，疼痛缓解。所有患者 2 ～ 3 天后针眼处疼痛消失。
讨 论
本研究中，采用神经刺激仪行臂丛神经阻滞治疗，参照李金义等[4]的方法行肩关节松解，保证肩关节松解效果，参照《内热针针灸治疗慢性疼痛技巧：肩肱部软组织损害区》 [5] 的方法进行肩关节内热针导热疗法保证内热针治疗的准确性。本研究结果对照组患者 3 月后治愈率达到72%，有效率达到 88 %，说明臂丛神经阻滞下肩关节松解术是治疗粘连性肩关节囊炎的良好方法之一，与既往文献报道相符[5] 。臂丛神经麻醉下手法松解治疗通过直接牵拉关节周围软组织 , 松解软组织黏连 , 能够迅速减轻疼痛，恢复肩关节的前屈、上举、外展、后伸等功能。在表 2、3 中，治疗后各随访时间段，观察组在疼痛评分、日常生活活动能力，关节活动度范围和临床疗效方面，观察组优于对照组（ P < 0.05），治疗后 3 月观察组 Constant -Murley评分由治疗前 44.6±6.3 分恢复至 82.5±12.5 分；治疗后 3 个月观察组治愈率高达 100%，说明内热针导热疗法联合臂丛神经阻滞下肩关节松解术治疗粘连性肩关节囊炎效果显著，较对照组疗效更佳。目前认为粘连性肩关节囊炎是由于肩部周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织退行性病变引起肩关节广泛炎症反应、粘连 , 包括肩部肌肉失衡，导致肩关节疼痛、运动受限。粘连性肩关节囊炎患者肩前方、肩峰下、结节间沟、三角肌附着处存在明显压痛点，主要表现为外旋、内旋、外展、上举均受限。肩关节内热针导热疗法主要施针部位为围肩峰、肱骨大结节上端、结节间沟、小结节上端、三角肌附着点及肩部压痛点。肱骨大结节上端是冈上肌、冈下肌、小圆肌止点。冈上肌止于肱骨大结节上部，作用是使肩外展。冈下肌止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、外展。小圆肌止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。胸大肌止于肱骨大结节嵴，主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。小结节上端是肩胛下肌、背阔肌止点。肩胛下肌止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，内收。背阔肌止于肱骨小结节嵴，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。三角肌主要参与肩外展运动。肩部内热针依上述点布针，将内热针置入相应骨骼肌附着点，连接内热针导热巡检仪，通过松解痉挛的肌纤维组织，改善肌肉血供，消除肌纤维组织无菌性炎症，松解肌肉痉挛、粘连[8] ，达到肩部运动时肌肉平衡状态。所以在本研究中，观察组患者的近期和远期疗效均优于对照组。肩关节局部痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎，虽实施方便，可一定程度减轻患者疼痛、改善肩关节功能[9] ，但本人认为局部痛点阻滞实施起来，本身可对患者产生较重的疼痛，有的患者觉得难以忍受，放弃治疗，影响疗效。部分患者会出现头晕、面色苍白、流汗、乏力等症状。采用臂丛神经麻醉后行肩关节内热针导热疗法，施针过程中患者不会产生疼痛，不会出现上述交感神经兴奋或局麻药中毒等不良反应。但臂丛麻醉恢复后部分患者针眼部会出现疼痛，主要是因为针眼处软组织肿胀，一般可以耐受，2 ～ 3 天后疼痛消失。本研究观察组有 6 例患者诉臂丛麻醉恢复后针眼部疼痛，3 例患者给予双氯芬酸钠50 mg塞肛后，疼痛缓解。所有患者2～3天后针眼处疼痛消失。总之，内热针导热疗法联合臂丛神经阻滞下肩关节松解术能更好的减轻粘连性肩关节囊炎患者疼痛，改善肩关节功能，是一种安全，有效的治疗方法，适合在临床推广应用。
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