王士雄丨疖病治疗的另类思维 原文 浑身生疖如疔,痛楚难堪,小溲或秘或频,大便登圊则努挣不下,卧则不能收摄。人皆谓其虚也。孟英诊脉,滑数、舌紫、苔黄而渴。予白虎汤加花粉、竹叶、栀子、白薇、紫菀、石斛、黄柏,十余剂而痊。 ——王士雄《王氏医案》
解析 清代名医王士雄,字孟英,是中医温病大家,其所著《温热经纬》影响深远,该书“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”的编纂原则,堪称集温病学之大成者。 本则医案,所治的是疖病。疖病是感染性疾病,多反复发作,治疗起来较为棘手。病人表现为浑身生疖,疼痛难忍,可见本例患者病情较重,小便时而尿少,时而频数;大便如厕时即使使劲也难下,卧躺却难以自禁。从疖的表现和大小便情况来看,确实像是虚证,气虚无力推动大便下行,故而“登圊则努挣不下”,气虚不能固摄,故而“卧则不能收摄”。看似合情合理,但舌脉却是另一番景象。王氏用了八个字道出了本病的病机,“滑数、舌紫、苔黄而渴”,不但不是虚证,反而像是里热至盛的实证。王氏以白虎汤佐以养阴清热之品治之,可谓药到病除。不禁令人惊叹,王氏医术精妙。但其中有三大疑点需要澄清,否则就只是看热闹而已。 其一,舌脉与症状不符时,如何取舍?我们前面说过,从疖的表现和大小便情况来看,确实像是虚证,但舌脉俨然是里热至盛的实证。这时候如何取舍?对于每一个临床医生来讲都是大问题。中医有舍脉从证,也有舍证从脉之说。相信每一个临床医生都曾遇到过脉证不符的情况。显然王氏以舌脉为准。但王氏为何如此确信实证是本呢?舌脉是其一,其二就隐藏在病史中。很多人会纳闷,这则不到一百字的医案哪有描述病史?“人皆谓其虚也”,对,就是这句,虽然是王氏为了批评这种说法的错误,但暗示了很多曾经接诊过这个病人的医生,曾以虚证治疗,可见疗效不佳,才请的王氏诊治。既然以虚证论治,疗效不佳,就以实证论治。正是印了那句古话,前车之鉴,后事之师! 其二,实热证为何会大便失禁?实热证因耗气伤阴,小便少或频,大便干结很容易理解。但大便失禁却令人费解。一般而言,大便失禁多为虚寒引起,正如 《圣济总录》:“大肠为传导之官,掌化糟粕,魄门为之候。若其脏寒气虚,不能收敛,致化糟粕无所制约,故遗矢不时。”我的理解为肺胃实热,脾胃气机紊乱,膀胱气化失司,所以小便或秘或频;肺与大肠相表里,气分有热,大肠传导功能紊乱,就会出现时而干结,时而溏泄。当然,热毒至盛引起的瘟疫之类的传染病的大小便失调不在讨论范围内。 其三,疖病实热证就该用白虎汤吗?依常理,疖病实热证该用清热解毒之品,如黄连解毒汤、五味消毒饮、仙方活命饮等等,王氏何以白虎汤治之?秦伯未归纳出白虎汤四大症:身大热、口大渴、汗大出、脉洪大。显然与本案疖病病情不符。要弄清其中玄机,必须追根溯源探究。白虎汤出自张仲景《伤寒论》,书中共有三条,分别为第176条、第219条、第350条。谈到白虎汤加减的有5条,分别为第26条、第168条、第169条、第170条、第222条。《金匮要略》中没有白虎汤,只有白虎汤加减,共2条,为《痉湿暍篇》和《虐病篇》。仔细核对,几乎没有与本病全然相符者。但通过分析原文,我们不难看出白虎汤所治为里热津伤,而非秦氏所言四大症。在本医案中,王氏以白虎汤加诸多养阴清热之品,正和白虎汤之里热津伤。这不由地让我想起了《辅行诀脏腑用药法要》中的大小白虎汤,大白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤,小白虎汤与竹叶石膏汤相近。如此可见,无论是大小白虎汤,还是白虎加人参汤都是清热养阴的。而本病为里热津伤,故意以白虎汤除热,加以诸多养阴之品滋养肺胃之阴。 综上所述,我们可以得出,对于疖病,我们不光可以利用常规思维,如八纲辨证、脏腑辩证,以清热解毒养阴之剂治之,也可以以另类思维,如六经辨证、三焦辨证,同样是以清热养阴之法治之。可谓殊途同归。于此始信兵道有常变之异,医门亦有常变之异,脏腑八纲,此其常也,三焦六经,此其变也。
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