病例资料提供：郑大一附院介入科胡小波
梗阻性黄疸，相信介入科的同仁们都比较常做，而其中的外引流术因操作相对简单，手术时间又短，在某些时候尤其是急诊时更显出优势。当然，是手术就有并发症，外引流也不例外，最常见的要算是胆汁丢失导致电解质紊乱了，这种处理起来比较简单，大伙也心中有数，不足为惧。但是，你遇到过梗阻性黄疸外引流术后，引流很通畅，但是黄疸却加重的么？胆道狭窄或哪里有梗阻？不是...胆道感染了？没有...急性肝炎了？没有...小编表示不懂，没有见过这种情况。你碰到过么？如果碰过你知道原因么，又是怎么处理的？
首先非常感谢郑大一附的胡小波医生，他给我展示了几个这样的病例，资料齐全，包括分析的原因，处理的方法以及良好的效果。说实话，一开始看到这些资料时，我是半信半疑的，但是等我把全部资料看完，再电话与胡医生详细沟通过后，才理解了这种在任何书中都找不到的并发症！介入家园综合群的同仁们，你们也有福了，看了这篇文章以后，如果也遇到这种情况，就再也不怕啦！
先看一个例子吧：
患者女，49岁，发现丙肝病史半年。本次因全身皮肤及巩膜黄染伴瘙痒5 天，于2013年8月23日入院。入院体格检查：全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，其余(一)。检验结果示：TBil 109 umol／L，DBil 88.0 umol/L，ALT 116 U/L，AST 141 U/L。予以保肝治疗2周，肝功有所改善，但胆红素缓慢升高。彩超示胆总管末段管壁增厚，肝内外胆管扩张。CT示肝内外胆管扩张，CAl9-9：490．50 kU/L。考虑胆管癌并梗阻性黄疸可能性大。肝胆外科会诊后考虑患者全身情况较差，胆红素高伴贫血及低蛋白血症，建议先行介入减黄治疗，二期外科手术。
这是患者术前的CT，能看出胆管明显扩张。
遵照会诊意见于2014年9月17日行外引流术，手术效果很好，胆汁引流通畅，但是，令人意想不到的话，术后第1天就引流出稀薄淡黄色胆汁6000 ml！我们大家都知道，人体一天分泌胆汁也就1000ml左右，但是这个患者居然一天多达6000ml!然后平均每日引流量约3000—4000 ml。期间予以输入冰冻血浆及白蛋白纠正低蛋白血症，补充血容量，纠正电解质紊乱等对症支持治疗，但患者胆红素持续升高，最高时TBil 650 umol/L，DBil 450 umol/L!并出现乏力、心慌、少尿等多器官功能不全表现，临床告病危。
各位同仁，你们觉得这是什么情况？为什么会这样？怎么办？这个患者还能救吗？
这时胡医生他们小组，经过仔细协商后认为这是胆汁丢失过多引起的胆汁丢失性黄疸，遂于9月25日行空肠营养管置入术，把流出的胆汁经营养管回输给患者!奇迹出现了，此后患者明显好转，尿量恢复。复查肝功示胆红素下降。2周后总胆红素降至172．6 umol/L。
具体可看下图：
为什么患者PTBD外引流后会出现大量胆汁呢？胡医生他们认为的原因可能是：长时间的胆道阻塞使胆道内压力升高，肝内胆管增生，肝功能严重受损，行外引流后胆管内压力骤降，肝脏总血流量增加导致胆汁分泌亢进。
通常阻塞性黄疸术后黄疸加重与胆道梗阻未解除、胆道感染、肝功能损害、急性黄疸性肝炎、毛细胆管炎性肝炎相关，但是很显然，这个患者并不是这些情况。这例患者PTBD外引流术成功，故可排除因梗阻或感染等因素引起黄疸加重。同时该患者出现肾功能损伤，予以自体胆汁经空肠营养管回输1天后胆红素水平首次出现下降并逐渐缓解，一般状况明显好转！所以胡医生他们认为该患者前期黄疸的加重与胆汁的大量丢失直接相关，是典型的胆汁丢失性黄疸。
胆树是一个中空的封闭的充盈液相碱性内容的肝、胰分泌人肠的通道，受神经和内分泌自主调控。在肝功能差、重症黄疸的基础上，若出现失水、低钠、低钾并肾功能不全，易继发多器官功能衰竭，临床上此类患者预后极差。
患者胆汁回输后黄疸症状减轻可能与纠正胆汁丢失所致酸中毒、恢复胆汁酸循环、调解电解质、减少内毒素相关。肠道内胆汁水平的恢复可以减少炎症，改善肠道完整性，恢复肠道正常菌群。肝脏中疏水性胆汁酸积累停止则可明显减少其对肝细胞的损伤并改善肝细胞功能。同时，正常胆汁还可调解体内电解质和水的平衡。
以上的具体理论分析：摘自发表在中华肝胆外科杂志2014年4月第20卷第4期的文献《胆汁外引流的严重并发症--胆汁丢失性黄疸并肾功能不全一例》
就这一例吗？当然不是，有了第一例自然就有了第二例...
这是一个肝内外胆管结石的患者，在肝胆外科手术治疗，并行T管引流术。与前一个患者不同的是，此例患者每日胆汁引流量基本正常，并无明显增多，但是仍然出现黄疸加重的现象！有了第一个患者的经验，胡医生他们很快给患者下了空肠营养管并回输胆汁，结果不出所料。治疗过程如下图：
据胡医生介绍，目前他所接触过的类似的患者，已经接近10例了！大部分每日引流的胆汁量较正常量要多一些，也有少部分像第二例一样，胆汁量基本正常，具体原因尚不清楚。
对此，胡小波医生的经验是：胆汁丢失性黄疸临床虽然较罕见，但是做为介入科的医生，你完全有可能遇到。若诊断明确，经积极对症处理其过程是可逆的。在胆汁回输的同时，注意调节水、电解质平衡，加强保肝、抑酸药物应用，患者黄疸症状可明显改善。
如果你有碰到过这类病人、有什么不同的见解或许有什么疑问，可欢迎在介入家园综合群与胡医生一起交流！不在群里的可通过“写评论”留言，让大家一起通力合作，把这种疾病研究更明白！
