扶正解毒治疗肾癌肺转移体会中国中医科学院广安门医院泌尿科卢建新
肾细胞癌是最常见的泌尿外科肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的2％～3％。在我国的发病率约为4.5/10万，死亡率约为1.46/10万，且有逐年升高趋势[1]。已经严重危害了人们的健康。随着人们健康意识的不断增强，重视体检，早中期肾癌所占比例越来越高，手术是最有效的治疗方式，但对于转移性肾癌及不能手术的肾癌患者来说，靶向治疗是目前公认的最有效治疗方案。在现有靶向药物中。索拉菲尼和舒尼替尼是晚期转移性肾癌治疗的常用靶向药物，研究证明服用舒尼替尼的中位无进展生存期为14.2个月[1]。索拉菲尼的中位无进展生存期时间为9.6个月[1]。但是值得我们关注的是靶向药治疗引发的不良反应发生率比较高，例如手足综合征、口腔溃疡、血液不良反应、腹泻、乏力等[1]，部分患者因为不能耐受靶向药物的副反应，无法坚持用药，能够坚持用药的患者最终也都因对药物产生耐药，导致疾病进展，而令临床医生分外棘手。我在临床工作中治疗此类患者，通过分析患者的中医四诊表现，尝试应用健脾扶正解毒思路治疗肾癌术后肺多发转移病例，取得不错效果，下面着重从中医辨证治疗思路和临床典型病例两方面分析讨论。
1 中医辨证论治思路
分析下文所治2例典型病例，其核心处方如下：陈皮、党参、白术、茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等。组方时以扶正解毒立法，选择扶正解毒立法治疗晚期肾癌患者，是基于以下3个方面：
1.1病因病机认识决定
中医学从整体观出发，认为发病是机体病邪的损害与正气的抗损害之间的矛盾斗争，邪气是发病的重要条件，正气不足是发病的内在因素。正邪相搏，邪胜正负则发病。晚期肾癌患者，邪正交争日久，正虚邪进，正气虚损，阴阳失衡，脏腑功能失调，留滞客邪，痰凝毒聚，相互胶结，而癌瘤的生长又会进一步耗损正气，正不遏邪，又助长了癌瘤的发展。故正气亏虚是晚期肾癌的内在病因。脾主运化、升清、统血，肾癌患者服靶向药物，临床多见乏力、纳少及白细胞、血小板降低、等脾气亏虚之证，脾为后天之本，脾虚后天之精则无以化生，故先天之精也难以充养。因此，辨证论治，着重扶正健脾、调理脾胃功能可以获效，所谓扶正即是祛邪。
1.2晚期肾癌患者的临床治疗特点决定
患者正虚为主，加之癌肿扩散，彻底祛除癌瘤已是不可能。如果此阶段大动干戈，过于追求使用多种手段杀灭肿瘤反而容易对患者机体造成更大损耗及伤害。所以，调整治疗思路，采用扶正培本之法，尽量提高患者自身抵抗力，增进食欲，减轻患者临床不适症状，不过分强调对癌细胞的清除，追求与癌瘤相对和谐共生。
1.3辨治心得
结合患者多表现有乏力、纳少，甚至血白细胞降低等脾气亏虚表现，辨治从健脾益气入手。正如《慎斋遗书》说 “诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣……，治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。在跟随高荣林老师师承学习过程中，也见识了高老师通过调理脾胃法（以四君子汤加味）来扶正培本改善一些晚期肿瘤患者的临床症状，提高患者生活质量的实例，我尝试在临床采用调理脾胃治疗肾癌肺转移，自拟扶正解毒方为基本方化裁应用来体现，方中取四君子汤方作为扶正培本的基本方药，通过益气可以生血、生精。所谓“正气存内，邪不可干”，对于晚期肾癌患者术后出现肺多发转移，正气虚弱明显者，益气扶正培本扶正即是袪邪。随症化裁时加用陈皮、半夏以增强健脾燥湿，降气化痰之力，乃取六君子汤方义。结合患者的体质耐受情况，酌情选用清热解毒活血药物如夏枯草、白花蛇舌草、山慈菇、莪术。这些药物联合应用除了符合中医组方原则，现代药理研究也证实它们均有一定的抗肿瘤作用，临床实践确实收到一定效果。
2 典型病例
2.1 典型病例一
赵某某，男，72岁，2012年5月15日初诊。简要病史：患者2008年11月26日于首都医科大学宣武医院行左肾癌根治术，术后病理：肾透明细胞癌，术后应用皮下注射甘乐能300万u，Qod治疗3月，未予其他治疗。2010年4月7日于北京大学第一医院复查胸部CT提示：两肺多发结节，较大者大小约0.7cm，结合病史考虑转移瘤。同期查腹部CT提示：左肾癌切除术后，局部未见复发及转移征象。于北大医院开始靶向药物治疗，服用索坦，50mg，每日一次，采取连续服药3周，停药1周的治疗方案，服药期间患者一度发生严重的手足皮肤反应和口腔炎症，严重时患者只能进流食，患者一直坚持用药，期间于北大医院定期查胸腹部CT监测病灶变化。2012年5月8日复查胸部CT提示：（对比本院2011年11月23日胸部CT）双肺多发结节，病灶数量增多、体积增大，较大者1.5cm×1.5cm×2.0cm，考虑转移瘤。遂停服索坦，共用药25个月。因患者想寻求进一步治疗，经人介绍来我处，当时患者乏力，纳可，便调，未诉其他明显不适，舌淡齿痕，苔薄白，脉沉细。投以党参10g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏9g，白术10g，半枝莲10g，山慈菇9g，白花蛇舌草15g，芦根20g，生姜5g，大枣5g。服药14剂无不适，守方服用3月。
2012年8月7日，仍于北大医院复查胸部CT提示：（对比2012-5-7）双肺散在结节，大部分较前缩小，部分较前增大。继续守方化裁。
2012年11月9日复查与（2012-8-6）对比：双肺多发小结节，部分结节较前增大，较大者位于左肺上叶上舌段，直径约0.9cm，继续守方化裁，患者无不适，
2013年1月11日CT（与2012-11-8）对比：双肺多发转移灶，较前无明显变化。守方化裁。
2013年5月7日（与2013年-1-10）对比：双肺多发转移灶，较前比较：左肺上叶上舌段及尖后段（直径约0.75cm）、右侧水平裂、右肺上叶后段结节灶较前缩小。余无明显变化。继续守方，
2013年8月1日复查（与2013-5-6）对比：双肺多发转移灶，较前比较未见明显变化。守方。
2014年2月18日复查（与2013-7-31）对比：双肺多发转移灶，较前未见明显变化。守方化裁。
2014年7月11日复查（与2014-2-17）对比：双肺多发转移灶，较大者位于右肺上叶后段，直径约0.9cm，部分较前变小。守方化裁。
2015年1月28日复查（与2014-7-11）对比：双肺多发转移灶，较前未见明显变化。
目前患者生活如常，肝功能正常，患者肾癌根治术后肾功能维持于120umol/L上下，服中药治疗期间，检查肾功能无明显变化。每天坚持游泳1000米，每周服用中药5天。仍在随访治疗中。
2.2 典型病例二
褚某某，男，64岁。2013年8月9日初诊。简要病史：2012年10月10日北大医院行左肾癌根治术。术后病理：肾细胞癌，透明细胞型，可见颗粒细胞，G2，部分G3。2013年6月3日复查胸部CT：提示两肺多发小结节，较大位于右肺下叶外基底段，大小约7mm×4mm，考虑转移瘤。7月中旬尝试服用靶向药索坦50mg，每天一次，服药19天因严重的口腔溃疡不能进食和白细胞严重降低（WBC2.7×109/L）而被迫停药，转求中医治疗。初诊症见：乏力，大便不成形，日2-3次，纳可。舌淡齿痕，苔中黄浊，脉沉细。投以陈皮10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，芡实10g，山慈菇9g，半枝莲15g，夏枯草15g，小蓟15g，山药15g，生姜5g，大枣5g。服药三周，饮食正常，大便成型，日一次，自觉乏力大减，血白细胞4.4x109/L，守方化裁。
2013年12月5日，于北大医院复查胸部CT（与2013-6-3）对比：两肺多发结节，较前未见明显变化。继续守方化裁。
2014年3月7复查CT（与2013-12-5）对比：两肺多发结节，无明显变化。守方化裁。
2014年6月24日复查胸部CT与（2013-3-7）对比：两肺多发结节，未见明显变化。守方化裁。
2014年9月29日复查胸片与（2014-6-24）对比：两肺多发结节，右肺上叶及下叶结节疑似增大。守方化裁。
2014年12月26日复查CT提示：对比本院2014-09-29胸部CT：双肺多发小结节，未见明显变化。对比2013-12-5CT,双肺结节部分较前增大，增多。
2015年3月20日复查胸部CT，（与2014-12-26）对比：双肺多发结节，右肺中叶内侧段结节、右肺下叶外基底段及左肺下叶前内基底段结节较前略增大，余大致同前。守方化裁。
目前患者起居如常,无不适，肝功能正常，肾功能稳定。建议患者继续尝试靶向药物治疗，其惧怕药物副作用坚决拒绝，单纯服中药，仍在随访治疗中。
3 小结
晚期肾癌患者的西医治疗办法不多，靶向药物治疗对部分患者在一段时间内有一定效果，但因费用昂贵或副作用较大，致使有相当多的患者放弃选择。临床实践证明，从中医辨证辨病入手，采用扶正解毒的思维立法治疗此类患者，对改善患者的生存质量是可以发挥一定的作用的，临床值得进一步研究。
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