眶上外侧入路无血快速开关颅技术标准化操作流程（SOP）

马翔宇 徐淑军 李新钢

基金项目：国家自然科学基金（81201986）

作者单位：250012  山东大学齐鲁医院神经外科、山东大学脑科学研究所(马翔宇、徐淑军、李新钢)；

通讯作者：李新钢[e-mail]

徐淑军[e-mail]山东大学齐鲁医院神经外科马翔宇

Juha教授在翼点入路的基础上发展了一种比标准翼点入路更加简单快速的改良入路方法，他们称这种入路为“眶上外侧入路”（Lateral supraorbital approach，LSO）^[1-3]。眶上外侧入路比翼点入路更偏额侧，其实质是利用了侧裂前方、额下外侧的颅底间隙^[4]，该方法开关颅简单，快速，创伤小，可替代Yasargil教授开创并推广经典翼点入路处理前颅窝底、鞍区及鞍上肿瘤，前循环动脉瘤等病变。为了更好的发挥LSO入路的优势，又快又好的开展这种入路，山东大学齐鲁医院引进了标准操作流程（Standard Operation Procedure, SOP)这一概念。SOP是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。山东大学齐鲁医院神经外科充分借鉴Juha教授LSO入路的特点，结合无头皮夹开关颅技术，根据国人颞肌及发际特点，立足国内现有条件，自2011年起开展了眶上外侧入路无头皮夹快速开关颅技术并初步制定并实践了该入路的SOP（图1），现将该入路优势和制定该手术入路SOP的意义其报告如下。

一、眶上外侧入路相比较经典翼点入路及经眉弓锁孔入路的主要优势

翼点入路和经眉锁孔入路存在的主要问题（图2）：1、翼点开颅的主要缺点有切口长，骨瓣较大，需要广泛的磨除蝶骨嵴等颅底骨质及颞骨，无效开颅较多，且该入路步骤繁琐，开关颅时间长，出血多。该入路会造成颞浅动脉主干或分支的损伤及颞肌过度剥离，容易造成颞肌萎缩，术后影响美观及咀嚼功能。硬膜外血肿及面神经额支损伤的发生率高。2、经眉锁孔入路骨瓣过小，虽然对于显微操作熟练的高年资神经外科医生来说结合内镜及锁孔器械可以完成手术，但其到达视神经的距离比眶上外侧入路要长，过小的骨窗无疑会增加手术难度，增加对脑组织的牵拉，延长手术时间，并且遇到一些不可预料的出血，处理起来不易。且经眉弓锁孔入路切口过小，颅骨钻孔及铣下骨瓣及骨瓣复位过程费时费力，由于骨窗偏内，大多数患者额窦开放，如硬脑膜缝合不严易出现脑脊液漏。对疤痕体质或眉毛稀少的病人，影响美观。

眶上外侧入路的主要优点（图2）：1、配合无头皮夹开关颅技术，该入路开关颅快速、简单（开颅阶段：切皮到打开硬脑膜15-20分钟；关颅阶段：开始缝合硬脑膜到订皮结束15-20分钟），出血量极少，术野干净整洁，从而极大的缩短了手术时间。2、眶上外侧入路颞部切口止于耳上颧弓上方3-100px，术中仅需剥离颞肌前部及上部，不必像翼点入路那样切口止于颧弓水平耳屏前方，从而最大程度减少了颞肌剥离及损伤，术中不会损伤损伤颞浅动脉主干及其主要分支，避免了术后出现颞肌萎缩和咀嚼障碍，简化了手术步骤。3、皮肌瓣一同翻向面侧，从而避免了面神经额支损伤的可能。4、对发际正常的患者，切口位于发际以内，不影响美观。对发际过高的患者，切口内侧沿额纹横行走行，可在不增加额外创伤的前提下，满足患者美观需求。5、该入路只需在颞线下颅骨钻孔一个，不必在额骨额颧突处钻孔，简化了开颅步骤、避免了钻孔至眶内，节省了开颅时间。6、眶上外侧入路可最大程度减少无效开颅，额窦开放概率较小，配合术中严密缝合硬脑膜，降低术后脑脊液漏，硬膜外血肿及感染的发生率。

二、眶上外侧入路无头皮夹快速开关颅技术标准化操作流程（SOP）的意义

以往外科医生的传统教育方式是以学徒形式跟随上级医生通过长时间学习与实践来实现的，但外科手术的步骤繁琐，如果只是依靠口头传授操作方法，往往更多的依靠外科医生的“悟性和天赋”，这种“学徒式”教学不利于控制外科医生的培养质量以及其所实施手术的速度和品质。因此，采用学徒形式培训已不能适应现代外科医生的培训，必须以外科手术标准化操作流程统一各操作步骤及方法。

SOP是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计，其最早起源于现代化工业生产及企业运作。外科手术SOP正是基于以上概念，提出的针对某种特定术式的SOP，理想的外科手术SOP提供的内容应尽可能地将手术操作步骤进行优化、细化和量化，给所有进行该手术的外科医生提供最佳的技术指导，从而在最大范围内提高该手术的速度与质量。

那么在一个越来越强调个体化治疗的时代，如果我们提出外科手术的SOP，是不是意味着和个体化治疗之间存在冲突呢？我们首先看一下个体化治疗的定义，个体化治疗(individualized drug therapy)，就是药物治疗“因人而异”、“量体裁衣”，在充分考虑每个病人的遗传因素（即药物代谢基因类型）、性别、年龄、体重、生理病理特征以及正在服用的其它药物等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。因此，个体化治疗概念的提出更多的强调内科用药。外科操作的基础是外科手术学技术及人体局部解剖，应该说，大多数情况下的外科手术对不同患者来说是共性大于个性，即便是受到病变位置，性质和体积的影响，手术方式有所不同，我们也可以将手术过程中共性的部分（比如神经外科手术过程中的开关颅脑环节）制定标准化操作流程。目前神经外科适于指定SOP的手术方式或手术步骤：1、无头皮夹快速开关颅技术；2、脑深部电刺激系统植入术；3、迷走神经刺激系统植入术；4、脑室腹腔分流术、脑室上矢状窦分流术5、神经内镜下经鼻蝶窦入路鞍区病变切除术（鼻腔期、蝶窦期）6、三脑室底造瘘术；7、颈内动脉内膜剥脱术。我们设想制定的神经外科手术SOP、不是刻板的一成不变的，也不是像规章制度那样必须要求所有医生必须遵守，神经外科手术SOP只是一个初步尝试，给广大神经外科医生提供可供参考的手术流程方案，各家医院可以根据我们提出的草案，结合各自医院手术室的具体情况制定适合自己的SOP方案。

综上所述，眶上外侧入路无头皮夹快速开关颅技术充分利用了现代神经外科动力系统，头架，电动床，显微镜等设备，在满足应用显微神经外科技术处理病变的同时，减少了无效开颅，且该技术快速、简单，出血量极少，术野干净整洁，可极大缩短手术时间，是一种值得推广的手术入路技术。鉴于目前国内广泛使用基于头皮夹止血的开关颅现状以及头皮夹止血的种种缺点^[5]，假设我们应用SOP的理念推广该技术，如果可以使大部分神经外科手术时间节约1-2个小时，出血量减少200-300ml，术后刀口愈合不良等开关颅相关的并发症发生率基本降至0，这样便可以极大提高我国神经外科手术室的工作效率，减少医务工作者的劳动强度，提高整体手术质量。建立无头皮夹开关颅标准化操作程序（SOP），在国内进行规范化的培训和推广，将有助于在全国范围内提高开关颅质量，缩短开关颅时间，减少神经外科手术并发症，从而更好的落实现代神经外科微创理念，节省医疗资源，为广大患者提供更优质的医疗服务，既符合“卫生经济学”的原理，也符合国家提出的“三好一满意”医疗服务宗旨。

【参考文献】

 [1]    Romani R, Laakso A, Kangasniemi M, et al. Lateral supraorbital approach applied to anterior clinoidal meningiomas: experience with 73 consecutive patients. Neurosurgery, 2011, 68: 1632-1647; discussion 1647.

[2]    Romani R, Laakso A, Kangasniemi M, et al. Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae meningiomas: experience with 52 consecutive patients. Neurosurgery, 2012, 70: 1504-1518; discussion 1518-1509.

[3]    Romani R, Lehecka M, Gaal E, et al. Lateral supraorbital approach applied to olfactory groove meningiomas: experience with 66 consecutive patients. Neurosurgery, 2009, 65: 39-52; discussion 52-33.

[4]    Hernesniemi J, Ishii K, Niemela M, et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl, 2005, 94: 17-21.

[5]    马翔宇, 徐淑军, 李新钢. 去头皮夹无血快速开关颅技术. 中华神经外科杂志, 2014, 30: 939-940.