ICC 2019｜贾海波：腔内影像学对ACS血栓的识别预处理策略指导

急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重心血管疾病，其发病机制包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节等，合理运用腔内影像学能够有效帮助医师识别和诊断患者病况。2019年8月1日至8月4日在哈尔滨举行的第十四届冰城心血管病学术会议（ICC 2019）期间，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的贾海波教授针对如何运用腔内影像学对ACS血栓进行识别和预处理发表了精彩演讲。 

ACS机制

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导致ACS血栓形成的三种常见机制为斑块破裂（60-75%）、斑块侵蚀（30-35%）及钙化结节（3-7%）。以往对这些病变的认知都来源于尸检结果，而这一方法显然无法运用于临床。目前公认的检测手段为光学相干断层成像（optical coherence tomography,OCT），OCT是一种高分辨率血管内成像技术，被称为“光学活检”，能够对动脉粥样硬化斑块微细结构进行评价（图1）。IVUS在斑块破裂与钙化结节的认知上贡献颇多，但直至OCT的出现，斑块侵蚀才逐渐得到认知。其他影像学技术如CT、核磁等，尽管无创，但其优势偏向于二级预防或部分高危患者的识别。

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图1：OCT对动脉粥样硬化斑块结构的评价

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目前，越来越多的研究开始运用OCT建立危险分层以识别高危患者和指导二级预防用药。2013年于波教授在JACC 发表的一项回顾性研究，第一次运用OCT针对ACS所有罪犯病变进行了相对系统的分类（图2）。最常见且最易识别的当属斑块破裂，最难判断的则是纤维帽是否完整，即斑块侵蚀，要做到对斑块侵蚀的准确判断需要长期的学习积累，而一旦出现血栓，斑块情况将更难判断。因此，OCT识别斑块侵蚀，其实主要是进行排除诊断。该研究在体数据显示，31%的罪犯病变为侵蚀斑块，相较于斑块破裂患者，斑块侵蚀患者更为年轻，较少为STEMI，且其斑块脂质含量更低，管腔面积相对更大，狭窄不太严重，血栓负荷也更低。

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图2：OCT对ACS发病机制的在体诊断流程和定义

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OCT在血栓识别方面的的应用

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日本专家Takashi Kubo教授于2007年在JACC 上发表的一项研究证实，OCT对血栓的检出率达100%，而IVUS仅能识别33%，故OCT对血栓识别的敏感性、特异性最高。但OCT较IVUS穿透力略弱，出现大量红色血栓时，OCT可能无法完全识别血栓后斑块情况。

侵蚀斑块常见白色血栓，而破裂斑块常见红色血栓。斑块侵蚀的致血栓性及对溶栓治疗的反应均不同于斑块破裂。斑块侵蚀的残余血栓负荷较轻，对抗栓治疗更为敏感。侵蚀斑块较之于破裂斑块，其斑块结构相对更稳定，侵蚀斑块超过半数为结构稳定的纤维斑块（56.4%），破裂斑块则100%为结构不稳定的脂质斑块，即使同为脂质斑块，侵蚀斑块也较破裂斑块纤维帽更厚，脂质核心更小，斑块更稳定。

非支架治疗斑块侵蚀新理念

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斑块侵蚀是完全不同于斑块破裂的一种特殊病变，其患者人群更为年轻，管腔面积较大，血栓抽吸或溶栓后血流动力学较稳定，尸检结果多呈现内皮细胞大面积脱落，这样的病变多数形成血栓而非狭窄，而植入支架只能解决血管内狭窄的问题，因此行双抗治疗以预防血栓的形成或许可行。

2014年于JACC CI 杂志上发表的首例个案报道证实：斑块侵蚀患者行抗栓治疗安全有效，斑块侵蚀延迟支架可行（图 3）。2016年欧洲心脏病学会年会上公布的EROSION研究结果，为改变心肌梗死的救治理念提供了重要依据，25%的心肌梗死患者或将避免植入支架。该项前瞻性、单中心研究共纳入492例年龄＞18岁且＜75岁的男性或非孕期女性患者，这些患者均因ACS行急诊PCI，其罪犯病变位于自体冠脉，血管造影显示TIMI血流3级，DS＜70%，OCT诊断为明确的斑块侵蚀，研究的主要终点为1个月时血栓体积降低＞50%。EROSION研究的抗栓方案如下：患者导管插入前给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg和普通肝素（UFH）100 IU/kg，而后酌情给予GPI（替罗非班，25 μg/kg冲击剂量，3分钟后0.15 mg/kg/min持续静脉输注）或血栓抽吸；术后给予UFH（持续静脉输注使aPTT维持在50-70 s之间）或低分子肝素（依诺肝素1 mg/kg皮下注射，每12 h一次）使用3天；术后持续给予阿司匹林 替格瑞洛双抗治疗。1个月后随访OCT检查发现78%的病变血栓负荷下降，随访12个月，未出现死亡、再发心梗等严重心脏不良事件。该研究结果也作为循证医学证据被引入2016年抗血小板药物应用的中国专家共识。

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图3：2014年JACC CI 杂志首例个案报道证据

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于波教授于2018年在Eur Heart J杂志上发表的另一项单中心、回顾性研究则对斑块侵蚀的易发人群进行了探究。该研究共纳入822名STEMI患者，研究结果发现，斑块侵蚀患者多数包含年龄＜50岁、吸烟、女性、LAD病变、分叉病变等因素。

总 结

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斑块侵蚀是ACS的重要病理机制，31%的冠脉血栓与侵蚀斑块相关。OCT是在体识别血栓和血栓相关病变的最佳手段；在体识别侵蚀斑块的重要意义在于指导个体化治疗决策。EROSION研究对侵蚀斑块患者的治疗策略进行了探索，并发现：侵蚀斑块患者无需植入支架而仅通过抗栓治疗即可大幅降低血栓体积，增加冠脉血流；无需置入支架而仅行有效抗栓治疗或许会成为侵蚀斑块患者的新治疗策略。