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事故经过
2000年10月10日,加拿大庞巴迪公司的一架挑战者(Challenger)600系列飞机在美国堪萨斯州Wichita执行俯仰力反馈器测试试验(该试验是应英国民航局的要求,对一种改进的俯仰力反馈器做试飞验证,根据试验的需要,飞机的重心被调至了极限后重心),在起飞阶段由于飞行员过猛的抬轮动作导致飞机燃油后移,致使飞机瞬时重心超出飞机的极限后重心,最终飞机在低空失速无法改出,起飞后30秒坠毁,机上2名试飞员及1名试飞工程师全部遇难。
事故原因分析
每一次事故的发生都是一系列意外事件的连锁反应,这场事故中有三个主要原因:
1)缺乏试飞安全准备
在该试验前,当班试飞机组曾对该试验的内容尤其是使用极限后重心的飞机构型提出质疑,并向试飞运行及安全经理了解该试验的风险分析情况,然而试飞运行经理表示这是其第一次听说要进行这个试验,随后基于飞机试飞构型在其重心限制范围内且所测试系统相对成熟等事实,给出了“低风险”的评估结果。对风险分析的随意性使得该试验的潜在风险并没有充分被挖掘。但是在航前讲评过程中讲到飞机构型时,试飞员还是询问道,为什么要将重心设置如此靠后,显然对试验内容有所担心。
另外,NTSB的调查结果发现,该试验的航前讲评会存在诸多问题:没有针对试验操作进行详细的描述,这一点与庞巴迪的程序文件要求相背离;没有讨论后重心构型下的抬轮速率目标值;没有提醒试飞员注意潜在风险。这一系列疏忽最终使机组错过了发现并规避风险的机会。
2)试飞员操纵失误
数据显示,飞机抬轮过程中所达到的最大俯仰角速率为9.6度/秒,远大于飞机的抬轮速率建议值(3度/秒),正是由于试飞员的过度操纵,加剧了燃油后移的效果,使得飞机在离地20秒时的瞬时重心达到至少40.5%MAC(后重心限制为38%MAC),从而导致飞机失速。
随着调查的深入,NTSB发现执行该试验的试飞员在过去的起飞操作中一直存在过度抬轮的现象,包括在事故发生前一个月在Global Express上执行8.3度/秒的起飞,以及在挑战者上执行6.5度/秒的起飞等,但是相关数据并没有引起庞巴迪试飞人员的注意,最终在这起事故中起到了致命因素。
3)试飞员资质问题
调查人员发现,庞巴迪在安排试飞员时并没有考虑其试飞资质:尽管主驾试飞员具有超过6100小时的飞行时间,但其绝大多数飞行时间均是在执行正常运行飞行以及生产交付试飞时所积累的,更严重的是他之前从来没做过类似的操稳科研试飞;虽然副驾驶是一名资深试飞员,但他在该试验中仅仅是为了熟悉挑战者飞机,并不是来实际执行试验。因此,一个经验欠缺的主驾驶,不当的操纵飞机,直接导致了这场灾难。
上述三个原因的深层次分析表明,当时的庞巴迪在试飞过程中缺少系统的风险控制方法,主要体现在:于试验即将开始前草率地进行风险评估;航前讲评的随意性以及重要信息的缺失;使用缺乏经验的试飞员执行从未飞过的科目;没有采用渐进的方式,而直接进行极限后重心试验;未能及时分析数据并识别飞行员的抬轮习惯……最终导致了这场空难。
事故链演化
事故影响及改进措施
这起事故对庞巴迪公司产生了深远的影响,庞巴迪根据NTSB的要求,建立了一套安全风险管理体系,并将与试飞安全相关的重要流程写入其运行手册中,主要包括:
1)进行系统的试飞科目风险分析及试飞安全评审;
2)引入安全经理(安全员)角色,监督试飞期间的试飞安全,若发现风险,可直接向公司执行副总裁汇报;
3)应加拿大民航局要求,制定严格的试飞机组作息要求,确保试飞机组有充足的睡眠。
庞巴迪历史上一共出现过5起重大事故,但在庞巴迪全面应用这套安全风险管理体系后至今,没有发生一起重大事故。
事故启示与思考
这起事故值得我们去深思,更给我们的试飞工作带来了许多启示。
1)加强对登机人员尤其是机组人员的管理
飞行无儿戏,管理上容不得半点缺失,尤其是对试飞机组的管理,严格按照其所具备的资质分配试飞任务,此外,管理不仅仅停留在管理程序上,更应扎根于每一名机组成员的心中。
2)建立系统的试飞风险管理体系,加强试飞机组的培训
新研飞机的操作,对试飞人员提出了非常高的要求,尤其是在一些特定的中、高风险试验动作上,要求熟练度及准确度。建议安排精锐力量仔细设计机组人员培训方案,同时通过试飞专家带飞或理论授课等方式落实培训要求,尽快提升试飞中心试飞员队伍操作能力。
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