儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识
中华医学会儿科学分会消化学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是儿科的常见问题，与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。由于儿童自身生长发育及药物代谢的特点，成人Hp感染的诊治指南并不完全适用于儿童，为了规范中国儿童Hp感染的诊断与治疗，特制定儿童Hp感染的诊治专家共识。
一、儿童Hp感染的诊断
（一）Hp的检测指征
1．消化性溃疡。
2．胃黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。
3．慢性胃炎。
4．一级亲属中有胃癌的患儿。
5．不明原因的难治性缺铁性贫血。
6．计划长期服用非甾体消炎药（non steroid anti．inflammatory drug，NSAID）（包括低剂量阿司匹林）。
7．不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。
（二）各种Hp检测方法的特点
检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵人性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验（rapid urease test，RUT）、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验（urea breath test，UBT）、粪便Hp抗原检测（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，orstool antigen test，SAT）和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）2周、抗生素和铋剂4周。
1．RUT：敏感度75％～100％，特异度84％～100％，其操作简便、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）可以提高检测敏感性。
2．组织学检测：敏感度66％～100％，特异度94％～100％，检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色），是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内呈灶性分布，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。
3．Hp培养：敏感度55％～96％，特异度100％，是诊断Hp现症感染的“金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。
4．UBT：敏感度75％～100％，特异度77％～100％，可反映全胃Hp感染状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。
5．SAT：敏感度97％～98％，特异度95％～100％，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。
6．血清抗体检测：敏感度50％～100％，特异度70％～98％，检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。
7．分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验（polymerasechain reaction，PCR）应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。
（三）Hp感染的诊断
符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：
（1）细菌培养阳性；
（2）组织病理学检查和RUT均阳性；
（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT或SAT；
（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。
二、儿童Hp感染的治疗
（一）Hp感染根除治疗的适应证
消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：
（1）慢性胃炎；
（2）胃癌家族史；
（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；
（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；
（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。
（二）Hp感染的根除治疗
1．根除Hp的常用药物：
（1）抗生素：阿莫西林50mg／（kg·d），分2次（最大剂量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg／（kg·d），分2次（最大剂量0.5 g，2 次／d）；替硝唑20 mg／（kg·d），分2次；克拉霉素15～20 mg／（kg·d），分2次（最大剂量0.5 g，2次／d）。
（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（>6岁），6～8mg／（kg·d），分2次（餐前口服）。
（3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6～1.0mg／（kg·d），分2次（餐前口服）。
2．根除Hp的治疗方案：
（1）一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低（<20％）地区，方案为：ppi+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14 d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高（="">20％）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5 d，PH+克拉霉素+甲硝唑5 d）可作为一线疗‘引。
（2）二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14 d。
3．根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下：
（1）了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。
（2）有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性帕。
（3）无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。
（4）延长治疗时问或加大药物剂量（建议不超过药物说明书用量）。
（5）抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。
（6）对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。
（7）根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。
4．根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。
5．根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）UBT阴性；（2）SAT阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。
（黄瑛 执笔）
参加共识制定的专家（按单位笔画排序）：上海交通大学医学院附属瑞金医院（许春娣）；山东大学齐鲁儿童医院（李华）；广州市妇女儿童医疗中心（龚四堂、耿岚岚、赵俊红）；中国医科大学附属盛（孙梅、吴捷）；北京大学第三医院（李在玲）；吉林市儿童医院（赵士君）；成都市妇女儿童中心医院（谢晓丽）；华中科技大学同济医学院同济医院（黄志华）；江西省儿童医院（万盛华）；江苏瑞慈医院（杨文澜）；昆明医科大学第一附属医院（黄永坤）；郑州市儿童医院（李小芹）；南京医科大学附属南京儿童医院（刘志峰）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛、周颖）；首都医科大学附属北京儿童医院（徐樨巍）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈洁、江米足）；海口市妇女儿童医院（王梅）；唐都医院（王宝西）；深圳市儿童医院（周少明）；温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院（黄开宇）
参考文献（略）
（收稿日期：2015-01-07）
（本文编辑：孙艺倩）
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