甲状旁腺功能减退症的规范化诊治
报告人：邢小平教授
撰稿人：石琳琳
甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的发病率逐年增加，临床治疗凾待规范。治疗不充分可引起诸如颅内钙化、白内障、缺血性心脏病、心衰等多器官系统的损害，而治疗过度则会引起肾结石、高钙血症等维生素D中毒等表现。甲旁减的最常见的病因为手术。根据术后持续的时间分为暂时性（一般持续半年到一年）和永久性甲旁减。
甲旁减的诊断依据为低钙血症的同时伴有PTH低或不恰当波动于正常范围内。因低镁血症可导致PTH合成不足及作用抵抗，诊断时应注意除外低镁血症。
美国及欧洲指南推荐的甲旁减治疗目标为：缓解低钙血症表现，维持血钙于或轻度低于正常范围的低限，且不引起尿钙升高。
PTH缺乏性甲旁减的治疗方案包括甲状旁腺移植、甲状旁腺激素替代治疗及维生素D和钙剂治疗。美国及欧洲指南均不推荐常规使用PTH或PTH类似物替代治疗。钙剂和活性维生素D应作为起始治疗。活性维生素D难以获得时可使用普通维生素D（PTH可直接增加1α羟化酶活性,促进1,25-(OH)2VitD3的合成，因此甲旁减时常需补充超生理剂量的普通维生素D）。长期治疗应给予口服钙剂（每日1-2克元素钙）和维生素D及其类似物治疗（骨化三醇起效最快，效果最佳）。 左甲状腺素片与钙剂吸收相互影响，一般服左甲状腺素片4小时后再服钙剂。
治疗中的挑战1：血钙未达标，24小时尿钙超出指南定义范围。据我院经验成年甲旁减患者的24小时尿钙上限可调至8.75mmol/24小时（350mg/24小时），此时泌尿系结石风险未见明显增加，还可保证血钙维持在正常范围内。指南推荐：若出现高尿钙症，建议减少药物剂量，适当低钠饮食和/或加用噻嗪类利尿剂。
挑战2：降低血磷至正常高限或轻度低于正常高限。欧洲指南推荐：维持血磷于正常范围，血钙磷乘积≤4.4mmol2/l2（55mg2/dl2）。美国指南推荐：血钙磷乘积≤4.4mmol2/l2（55mg2/dl2）。碳酸钙与食物同服，可一定程度上减低血磷水平。建议减少高磷饮食。
挑战3：给予一个剂量维生素D或活性D后，何时抽血了解此剂量维生素D或活性D升高血钙的效果？根据不同维生素D达到最大作用时间抽血查血钙水平，调整维生素D用量，直至达到血钙、尿钙目标值。
挑战4：肌注普通D疗效如何？口服普通D一般达峰时间为1个月，而肌注普通D一般达峰时间为3个月或更长，药物剂量较难调整，故甲旁减患者治疗应尽量使用口服普通D。
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