消化系统疾病
第一节 消化性溃疡（非常重要）
消化性溃疡是一种常见病，多见于成人，主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡占70％，十二指肠溃疡占25％，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5％。
一、病理变化
胃溃疡多位于胃小弯，尤其以胃窦部多见。常一个，呈圆形或椭圆形，直径多。镜下溃疡底部由内向外分4层：
1.炎症层为最表层，由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖。
2.坏死组织层
3.肉芽组织层 为新鲜的肉芽组织。
4.瘢痕组织层 由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。
瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增殖性动脉内膜炎，使动脉壁增厚、管腔狭窄、血栓形成，造成局部供血不足，使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡血管破裂出血。
十二指肠溃疡多发生于球部前壁或后壁，溃疡一般较小，直径多，溃疡较浅且易愈合。
二、并发症（常考！）
1.幽门梗阻 约发生于3％的患者，是长期慢性溃疡所形成的大量瘢痕致使幽门狭窄。
2.穿孔 约发生于5％的患者。十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。溃疡病穿孔可引起腹膜炎。
3.出血 溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10％～15％的患者，可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。4.癌变 主要见于长期胃溃疡病的患者。癌变率仅1％或1％以下。癌变之溃疡体积增大，边缘隆起而不整齐，溃疡底污秽常有较多坏死组织。
第二节 病毒性肝炎（重要考点）
一、基本病理变化
1.肝细胞变性和坏死 肝细胞水变性是广泛且常见的病变，表现为肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称胞质疏松化。水变性进一步发展，肝细胞肿大呈球状，胞质几乎完全透明，称为气球样变。
肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成多累及单个或几个肝细胞。肝细胞嗜酸性变表现为肝细胞胞质水分脱失而浓缩，嗜酸性增强，胞质颗粒性消失。若进一步发展则细胞核消失，变为均匀红染的圆球状小体，称为嗜酸性小体，其本质是单个细胞坏死，属细胞凋亡。
点状坏死表现为几个肝细胞坏死并有炎细胞浸润。
溶解坏死最多见，常由高度气球样变发展而来。
2.炎细胞渗出 汇管区和肝小叶内可见炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，有时可见少量浆细胞和中性粒细胞。
3.增生性反应 肝炎时Kupffer细胞、成纤维细胞反应性增生，以及胆管上皮细胞增生和肝细胞再生。
各型肝炎的重要鉴别点
肝细胞坏死类型
纤维组织
其他
急性普通型
以肝细胞变性为主，坏死较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死
肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成
慢性普通型
轻度
点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死
汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整
中度
中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死
肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存
重度
重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死
形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。
重型
急性
肝细胞坏死严重而广泛，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）
肝细胞再生现象不明显；急性黄色（或红色）肝萎缩
亚急性
大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）
肝细胞结节状再生；亚急性黄色肝萎缩
记忆技巧：坏死类型
1.急性普通型肝炎——点状坏死。
2.急性、亚急性重型肝炎——大片状坏死。
3.轻度慢性肝炎——碎片状坏死（少见）、点状坏死（常见）。
中度慢性肝炎——碎片状坏死、桥接坏死、灶状坏死、带状坏死。
重度慢性肝炎——碎片状坏死、大范围桥接坏死。
4.桥接坏死为慢性肝炎特征性改变（卫考在线提醒：该知识点非常容易出题！）
第三节 门脉性肝硬化（重要考点）
肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。
一、病理变化
肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。假小叶的中央静脉常缺如、偏位或有两个以上。肝细胞素排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。（常考！）
二、临床病理联系
1.门脉高压 是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。
2.肝功能不全 肝功能不全可造成：①激素灭活功能下降，表现为睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣；②出血倾向的主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少；脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血倾向的原因之一；③肝细胞坏死造成胆汁淤积，出现肝细胞性黄疸；④肝昏迷是肝功能极度衰竭的结果，主要原因是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解毒，引起氨中毒。
第四节 胃癌、食管癌和大肠癌（重要考点）
一、食管癌
食管癌由食管表面被覆黏膜鳞状上皮或腺体发生，患者男性多于女性。食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。
（一）进展期食管癌的肉眼类型
1.溃疡型 癌组织形成溃疡，深达肌层，边缘不整齐。
2.蕈伞型 肿瘤为扁平肿块，呈蘑菇状突向食管腔内。
3.髓质型 癌组织在食管壁内弥漫浸润，使食管壁均匀增厚。
4.缩窄型 癌组织在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，造成食管腔环形狭窄。
（二）组织学类型
1.鳞状细胞癌 此型食管癌最为多见，占90％左右，根据分化程度又可分为高、中、低三级。
2.腺癌 其发生大多与Barretts黏膜有关，只有极少数来自黏膜下腺体。
3.小细胞癌极为少见，来自神经内分泌细胞。
食管癌多直接侵入周围器官，也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。
二、胃癌
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40～60岁，患者男性多于女性。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75％左右。胃体部则少见。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。
（一）早期胃癌的特点 早期胃癌为局限于黏膜及黏膜下层的胃癌。早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型，而表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。组织学类型与进展期胃癌相同。早期胃癌经手术切除治疗预后良好。
（二）进展期胃癌的病理变化
1.肉眼观类型 进展期胃癌可分为息肉型、溃疡型和浸润型：①息肉型肿瘤呈息肉状突出胃腔；②溃疡型常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡；③浸润型癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。
2.组织学类型 可分为管状腺癌、黏液腺癌；印戒细胞癌、乳头状腺癌和未分化癌。①管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，可为高分化、中分化和低分化，占胃癌的绝大多数；②黏液腺癌：表现为在黏液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞，常伴有高分化管状腺瘤或乳头状腺癌结构；③印戒细胞瘤：由弥漫分布的印戒样癌细胞构成，癌细胞常弥漫浸润肠壁全层；④乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构，乳头中心索间质较少；⑤未分化癌：细胞较小，大小较一致，弥漫分布或排列成小条索，无腺管形成。
三、大肠癌
大肠癌在我国的发病率低于西方国家，但近年来大肠癌在我国的发病率有不断升高的趋势。大肠癌以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变。（一）大肠癌的病理变化
1.眼观类型 大肠癌可分为息肉型、溃疡型、胶样型和浸润型：①息肉型：肿瘤呈息肉状突向肠腔；②溃疡型：常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡；③胶样型；外观和切面呈半透明状，组织学上多为印戒细胞癌和黏液腺癌；④浸润型：癌组织在肠壁内弥漫浸润，常累及肠壁全周，造成肠腔狭窄。
2.组织学类型 与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌，根据其分化程度，亦可分为高分化、中分化、低分化。
（二）大肠癌的分期 目前多采用Dukes分期，分为A、B、C三期。A期是指尚未穿透肌层且无淋巴结转移的大肠癌，手术可以治愈；B期大肠癌是指已经穿透肌层扩展到肠周围组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70％；C期大肠癌是指已经发生了淋巴结转移，5年存活率约为30％。
第五节 原发性肝癌（一般考点）
原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。肝癌在我国发病率较高，发病年龄在中年以上，男性多于女性。
一、肝癌的肉眼分型
（一）巨块型 为肝内单一巨大肿块，可达儿头大，中心部常有出血坏死，主要瘤体周围常有卫星结节。（二）多结节型 瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等。
（三）弥漫型 瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。
二、肝癌的组织学类型
（一）肝细胞性肝癌 癌细胞具有肝细胞的分化特点，高分化者似正常肝细胞，低分化者异型性明显，可见单核或多核瘤巨细胞。癌细胞排列成实性条索状，亦可呈腺样结构，若癌组织中有大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。癌组织中纤维组织大量增生且呈分层状者，称为纤维板层性肝细胞性肝癌。
（二）胆管上皮癌 较少见，具有胆管上皮细胞的分化特点，可呈腺癌或实性癌图像。较少合并肝硬化，有时继发于华支睾吸虫病。胆管上皮癌在形态上有时与肝转移性腺癌甚难区别，需结合临床有无消化道等原发灶而确定。
（三）混合性肝癌 具有肝细胞性肝癌和胆管上皮癌两种结构。
本章几种癌的不同点
胃癌
大肠癌
食道癌
肝癌
肉眼分型
进展期分为
①息肉型
②溃疡型
③浸润型
早期胃癌分为隆起型、表浅型和凹陷型
①息肉型
②溃疡型
③浸润型
④胶样型
1溃疡型
2蕈伞型
3髓质型
4缩窄型
1巨块型
2多结节型
3弥漫型
组织学分型
1管状腺癌
2粘液腺癌
3印戒细胞癌
4乳头状腺癌
5末分化癌
与胃癌相似
但在直肠肛
管区可发生
鳞状细胞癌
1鳞状细胞癌
2腺癌
3小细胞癌
（1）肝细胞性肝癌
（2）胆管上皮癌
（3）混合性肝癌
好发位
胃窦小弯侧
直肠
食管中段
－－－
,B;
