慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

【临床表现】

临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低表现为主：

1．症状

（1）程度不同的呼吸困难：

1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。

2）端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。

3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式（见本章第二节急性心力衰竭）。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰为其特点。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌：这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

（4）少尿及肾功能损害症状。

2．体征

（1）肺部湿性啰音。

（2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张l生心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（二）右心衰竭

以体静脉淤血的表现为主：

1．症状

（1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

（2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。

2．体征

（1）水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。

（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

（3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。

（4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（三）全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

【实验室检查】

（一）X线检查

1．心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。

2．肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。

由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊，Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

（二）超声心动图

1．比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。

2．估计心脏功能

（1）收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF值），虽不够精确，但方便实用。正常LVEF值＞50％，LVEF≤40％为收缩期心力衰竭的诊断标准。

（2）舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。

（三）放射性核素检查

放射性核素心血池显影，除有助于判断心室腔大小外，以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值，同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。

（四）心-肺吸氧运动试验

在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。运动时肌肉的需氧量增高，需要心排血量相应增加。正常人每增加100ml/（min·m2）的耗氧量，心排血量需增加600ml/（min·m2）。进行心-肺吸氧运动试验时，求得两个数据：

1．最大耗氧量[VO2max，单位：ml/（min·kg）]心功能正常时，此值应＞20，轻至中度心功能受损时为16～20，中至重度损害时为10～15，极重损害时则＜10。

2．无氧阈值即呼气中的CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，故此值愈低说明心功能愈差。

（五）有创性血流动力学检查

对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行，经静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能，正常时CI＞2.5L/（min·m2）；PCWP＜12mmHg。

【诊断和鉴别诊断】

（一）诊断

心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

（二）鉴别诊断

心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。

1．支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。

2．心包积液、缩窄性心包炎超声心动图检查可得以确诊。

3．肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别。

【治疗】

（一）治疗原则和目的

从建立心衰分期的观念出发，心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。

（二）治疗方法

1．病因治疗

（1）基本病因的治疗。

（2）消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗。

2.一般治疗

（1）休息。

（2）控制钠盐摄入。

3.药物治疗

（1）利尿剂的应用：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。

常用的利尿剂有：

1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表。

2）袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表。

3）保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯（安体舒通）。②氨苯蝶啶。③阿米洛利。

电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。

（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：

1）血管紧张素转换酶抑制剂。

2）血管紧张素受体阻滞剂。

3）醛固酮受体拮抗剂的应用。

（3）β受体阻滞剂的应用。

（4）正性肌力药：

1）洋地黄类药物：洋地黄类药物作为正性肌力药物的代表用于治疗心衰已有200余年的历史。

药理作用：①正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。而细胞内K。浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。

②电生理作用。

③迷走神经兴奋作用。

应用洋地黄的适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，在利尿剂，ACE抑制剂（或ARBs）和口受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。

2）非洋地黄类正性肌力药：多巴胺是去甲肾上腺素的前体，特别是肾小动脉扩张。这些都是治疗心衰所需的作用。

（5）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯。

慢性收缩性心力衰竭的治疗小结

按心力衰竭分期：

A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。

B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE抑制剂，或β受体阻滞剂。

C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。

按心功能NYHA分级：

I级：控制危险因素；ACE抑制剂。

Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。

Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。

Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拈抗剂；病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。

4.舒张性心力衰竭的治疗舒张性心功能不全由于心室舒张不良使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血，多见于高血压和冠心病。最典型的舒张功能不全见于肥厚型心肌病变。主要措施如下：

（1）β受体阻滞剂：改善心肌顺应性使心室的容量-压力曲线下移，表明舒张功能改。

（2）钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。

（3）ACE抑制剂：有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。

（4）尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。

（5）对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。

（6）在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。

5.“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。