本文原载于英国医学杂志中文版2012年第1期
马爽 译
惠尚懿 译
许力 校
马璐璐 校
北京协和医院麻醉科
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重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域。由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约15%的住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死1，2。高危手术患者占所有围术期死亡的80%。由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因1,2,3,4,5,6。每年全球共实施约2亿5000万例大手术3。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的增长而增加3。假设住院病死率为1%，每年世界范围内有250万患者的死亡与非心脏手术相关，而并发症的发生至少为病死率的5倍1,2,3,4,5,6。发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险4,5,6。
各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要7。但是，病死率差异的原因尚不清楚，因而较难制定有效的计划。我们回顾分析了临床研究、综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。
为何会发生术后并发症？
由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究，但是较手术量来说其并不常见。而大多数患者术后并发症的发生一定程度上与手术创伤相关的生理、内分泌和炎性改变相关。常见的轻微不良反应包括暂时性疼痛和无法活动，但也可发生严重甚至致命的并发症(框图1)。术后并发症的严重程度、持续时间和结局由手术指征、组织损伤及患者因素(如年龄和合并症)复杂相互作用所决定。影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良8,9,10。部分患者术后并发症的诊断是明确的，如肺炎或心肌梗死。许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤。围术期脏器功能损伤会降低长期生存率，但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。
如何预测术后并发症？
流行病学证据提示临床医生常常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级(按照指南的定义)1，2。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房1，2。由于大多数死亡发生于高危人群，术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量。向患者提供更清晰的关于风险的信息，可改变患者的决定或者改变外科大夫关于手术的建议。
围术期风险评估最简单的方法包括识别下列危险因素：如年龄>65岁、合并症以及大手术等因素1，29，10。在英国，非心脏手术患者住院总病死率为1.9%，但是年龄>65岁的患者病死率为3.8%1，2。合并心衰和糖尿病的患者，病死率升高3～5倍1，2，9。
然而，高危患者围术期处理的专家意见和实践指南中指出，用已知的危险因素对患者进行筛选并不会改善围术期治疗。美国心脏病学学院(American College of Cardiology)/美国心脏协会(American Heart Association)的指南通过运动能力对患者进行分级，重点对那些最可能受益的患者进行围术期干预11。由于受方法学的限制，且关于术前评估的研究均为小规模研究，故何种干预措施有效仍不清楚。
一项大型回顾性研究提示，通过心肺运动测试(CPET)或多巴酚丁胺负荷超声心动图等无创性心脏负荷测试进行围术期风险评估，可改善高危非心脏手术患者的一年生存率。这可能与检查结果导致临床治疗的升级相关12。CPET的应用，即在功率自行车运动的同时进行同步的呼吸量测定以提供心肺功能指数(图1)，应予特殊的关注。CPET诊断的运动耐力差与术后并发症的发生率和病死率升高相关13。多个小规模研究支持CPET应用，但仍缺乏对CPET预测精确度的大规模盲性研究13。因此，该测试风险分级的最佳阈值及总临床有效性仍不清楚。
图1 择期重大手术前，患者正进行CPET检查评估围术期风险
目前，很少有医院拥有足够的资源对每一名合适的患者提供CPET或其他心脏负荷试验。另一个方法是首先对所有患者进行简单的客观测试，以确定需要进一步检查的患者。一种新的技术是测量术前血清中的生物标志物。与临床数据相结合，可以进行基础的风险评估(低危、中危或高危)。这些信息将指导进一步的临床评估和诊断性检查的应用。有希望的候选标志物包括B型钠尿肽、通过血肌酐估算的肾小球滤过率以及心肌肌钙蛋白。这些生物标志物反映了可导致术后并发症发生的已有器官损伤的水平。一篇系统性综述确定了B型钠尿肽用于预测短、中期术后结局的潜力14。然而，大多数支持生物标志物用于风险评估的证据均来源于单中心的研究，且临床应用受限。其他不确定性包括预测的精确度以及风险分级的最佳阈值。
大型国际性试验拟探索最佳的围术期风险评估方法。所有患者接受简单的初步术前筛查(如年龄、手术类型、血清生物标志物以及临床风险评分)。评估后，低危组患者将尽早接受手术，而情况复杂的患者则需行进一步评估。这将改善患者的选择、制定个体化治疗方案，同时能使术后医疗资源得到最合理应用。
哪些干预可以预防术后并发症？
近期围术期医学的发展集中于服务的分配与组织，及采取特定医疗干预措施减少术后并发症。例如，世界卫生组织推行的手术核对表已成为患者安全议程的一部分在全球广泛使用，目前已开展一项队列研究探索核对表引进后对患者结局改善的影响15。
围术期β肾上腺受体拮抗剂治疗
小规模随机临床试验和一些更大规模的队列研究均提示围术期β肾上腺受体拮抗剂治疗可使患者获益。术前4周开始服用标准剂量的阿替洛尔或美托洛尔，可以降低围术期心肌损伤的发病率，尤其是缺血性心脏病患者16。随后，一项大型随机试验发现，与安慰剂组相比，围术期服用美托洛尔组患者的主要不良心脏事件发生率从6.9%降至5.8%，但令人失望的是30天内病死率由2.3%增至3.1%17。尽管我们不推荐所有患者术前均进行围术期β肾上腺受体拮抗剂，但根据病史及心脏负荷试验评估后确定为心肌缺血的高危患者服用β肾上腺受体拮抗剂可能受益18。对所有口服心血管药物治疗的患者，需要仔细制定围术期计划。这要求医院与社区医疗团队间进行有效的沟通。
围术期静脉输液及强心剂应用的优化
尽管有关围术期液体治疗的最佳方案仍存在争议，围术期液体治疗指南已帮助建立起临床实践的一致性。输液量根据体重、补液后生理变量的变化(如心输出量)进行计算，抑或是两者相结合，仍然不确定19。小规模、单中心的临床研究结果不一致，但这些结果是围术期液体管理的主要循证证据来源。随着经食道多普勒超声及动脉波形分析等微创监测的可用性提升20，促进了心排出量监测的广泛应用。该方法主要用于指导腹部手术或近端股骨骨折修复术的患者进行液体和强心治疗。系统性综述发现该方法可使病死率降低37%，并使住院时间减少2～3天21，22。英国国家医疗卫生和临床优选研究所(NICE)已认可围术期心输出量监测(经食道多普勒超声)的应用，但同时也承认进一步研究的必要性23。尽管如此，该技术未能在临床中广泛应用，同时我们饶有兴致地等待大型临床试验的结果。
由于β肾上腺受体拮抗剂降低心输出量，而液体和强心剂治疗增加心输出量，故关于其应用的合理性仍存有疑惑。目前，心输出量指导的液体治疗被推荐用于大多数腹部手术以及近端股骨骨折修复术的患者。小剂量强心剂治疗也可用于上述高危人群中。β肾上腺受体拮抗剂应用的证据不足，应该严格限制于那些围术期心率升高可能导致心肌缺血的患者。
围术期呼吸治疗
手术和麻醉均可导致呼吸功能受损。术后肺炎发生率为1.5%，30天病死率超过20%24。腹部手术后呼吸并发症仍是一个重要的问题。腹部手术后胸部理疗尽管在实践中已被接受，但其益处仍不确定，同时系统性综述也不支持其常规应用24，25。术后早期行无创持续正压通气可能使患者受益。新近有关中小规模试验的系统性综述发现，该治疗降低了腹部大手术术后肺部并发症的发病率(相对危险度(RR) 0.66；95%可信区间(CI) 0.52～0.85)26。另一个选择是让高危患者腹部手术术后进行4～6小时的有创通气，以确保患者在完全清醒、心肺功能恢复且肌松药完全拮抗的状态下拔管。
术前戒烟至少2个月，才能降低肺炎发病率24。早期的试验证实高浓度吸氧可降低伤口感染发病率，但是后来的大型试验未能证实该结果27。围术期硬膜外麻醉及镇痛的获益可能很少。然而，随机临床试验和系统性综述分析显示：采用硬膜外途径进行常规术后镇痛可减少呼吸系统并发症，同时可能改善腹部重大手术和骨科手术患者的生存率(RR 0.89；95% CI 0.81～0.98)24，28，29。
术后重症监护
流行病学研究发现，年龄>65岁的患者，择期肠道和血管手术的病死率是心脏手术的2～4倍1，2。该结果部分反映了基础疾病进程的不同，但也突出反映了不同临床条件下患者对不同治疗等级的需求。心脏手术后常规进行重症监护，而非心脏手术后并不常见。大多数临床医生相信接受非心脏大手术的高危患者术后转入重症监护病房可获益，但支持其常规应用的证据有限。系统性综述提示心脏手术后，以护士为主导的规程提供高效优质重症监护30。许多医院采取了类似的方法护理非心脏手术患者，以减少由肌松药部分拮抗、疼痛、情绪激动、低体温及呼吸机制受损引起的术后呼吸衰竭。
术后重症监护单元不需要提供所有重症监护病房的高级治疗(如肾脏替代治疗)。主要目标是提供24小时术后重症监护，由护士主导并程序化驱动的短期有创通气以及心血管支持。此后大多数患者可转入普通病房，而少数患者需转入重症监护病房。目前重大手术患者术后通常直接回外科病房，当发生并发症时才转入重症监护病房，我们建议术后常规进行重症监护，可更有效利用医疗资源。基于护理观察的预警评分已广泛应用于临床，用于判断需要护理升级的患者。基于目前正在进行的研究，将来可通过血清标志物的测量以补充。
加速术后恢复
一种特殊的多模式择期手术围术期治疗方法，又称'促进术后恢复(ERAS)'，已越来越多地用于促进重大手术的术后恢复。该方法最先用于结直肠癌手术，但目前已应用于其他领域，如泌尿外科、妇科以及大的关节置换术。该方法的4个关键组成成分包括：全面的术前评估及准备、最佳的麻醉及微创手术以减少患者对手术的应激反应、术后管理(包括早期活动相关疼痛的治疗)和早期恢复正常饮食。术前应强调患者对术后管理的预期及鼓励患者参与到促进恢复的过程中。ERAS中的部分内容是有循证医学依据的(如心输出量指导下的液体治疗、硬膜外镇痛及早期肠内营养)，而其他内容则是参照专家意见(例如早期活动)。有关ERSA的随机试验及病例对照研究报道：使用该方法管理的患者，住院时间减少的同时术后并发症也可能减少，但术后生存率未改善且再住院率有增加的趋势31,32,33。在英国，ERAS的应用使医院病床使用减少，且无任何不良临床后果的证据34。
能否更好的设计围术期治疗系统？
医疗保健系统的设计对发现和控制术后不良事件有重要的影响，并改变临床结局。临床结局测评正越来越多地用于临床质量提高并向卫生保健机构提供信息。对降低术后并发症发生率的关注是基于其可导致全球医疗质量及患者体验改善这样一个假设。术后并发症的治疗花费昂贵，治疗质量的改善可以减少总医疗花费。
提高患者安全和改善质量方面的努力目标已确定(图2)。多数目标本文均已提到，包括围术期风险评估和包括外科医生、麻醉医生以及内科医生在内的多学科医疗团队，以允许更有效的决策制定及与社区医疗保健团队更好的交流。应建立保证恢复延迟的患者出院后获得有效治疗的体系，从而允许那些怀疑有并发症的患者迅速回到医院进行重新评估。在规划医疗服务时，应考虑多种因素，包括重症监护病床是否可用、专业护理人员的数量以及工作模式。大的医疗中心围术期管理系统完善合理。同时对于许多复杂的手术而言，医院规模与临床结局相关35。
图2 接受非心脏大手术的普通和高危患者的治疗流程，并举例说明评估和干预措施。关键在于有效的计划以及医院与社区卫生保健团队间的沟通
尽管并非所有质量改善的机制都有高级别证据支持，且其中一些方面仍存有争论，但是采取更广泛的质量改善措施得到越来越多的支持。有效的临床管理是医院提供高质量医疗服务的关键因素，这包括结局数据搜集的精确性、内部核查、参照已确定的质量标准和结果公开透明化。退伍军人全国手术质量改进计划项目显示精确的数据可改善临床质量6，7。然而，在英国和许多其他国家，围术期治疗的有效核查仅局限于少数操作。
围术期医学的发展前景和如何使患者最大化受益仍需进一步研究探索。最有效方法是：由具有一定临床背景的围术期内科医师从决定手术之日开始至术后数月内进行高标准的评估和治疗，同时允许与社区医疗保健进行有效衔接。
来源： 中华心血管病杂志
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