促进术后恢复（enhanced recovery after surgery, ERAS）强调在围术期通过应用一系列完善的治疗措施，加以优化组合而产生协同作用，以尽量减少手术患者的各种生理及心理应激反应。ERAS的目的在于，加快患者术后的恢复，缩短总住院时间，减少总住院费用，提高术后患者的生活质量等。ERAS包括微创外科、麻醉管理、合理的术后管理等措施，其中围术期血流动力学监测非常重要。在“老年麻醉”专场，美国纽约州立大学石溪分校麻醉科Gan TJ教授介绍了围术期血流动力学监测的重要性。
大型手术后并发症可对患者转归产生不良影响，并可增加治疗成本。2005年Khuri等发表在Ann Surg上的一项研究结果显示，对于接受大型手术的患者，若术后30天时合并至少1种并发症，则其中位生存率降低69%。对于这类患者，与术前和术中危险因素相比，其术后30 d并发症发生率为术后生存率更重要的影响因素。2004年Dimick JB等发表在J Am Coll Surg上的一项研究结果显示，术后并发症的平均治疗费用超过1万美元。因此，优化术中管理，能够降低并发症发生率，降低医疗成本，减少医疗资源浪费。
ERAS的要素
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出了ERAS概念。ERAS指循证、多学科、联合管理模式，旨在缩短住院时间，减少并发症；减少患者病情变化幅度；降低费用；改善医疗管理质量；增加质量/花费比值。ERAS策略包括入院前咨询与教育，有选择性的肠道准备，碳水化合物负荷，目标导向液体治疗，避免水/钠超负荷，应用非阿片类药物，硬膜外麻醉与镇痛，预防恶心呕吐，短效麻醉药，腹腔镜、不放置引流管，无鼻胃管，空气加热与保温，尽早拔除导管，早期活动，尽早经口营养，检查依从性等。
血流动力学管理与目标导向液体治疗
在ERAS策略中，监测血流动力学非常重要，低血容量和超负荷均会对患者转归产生不良影响，低血容量可引发低灌注、器官功能障碍和不良转归；超负荷可引发水肿、器官功能障碍和不良转归。2006年Delaney等发表在Am J Surg上的一项研究结果显示，对于接受肠切除术的患者，术后第4天时，大多数患者均能够耐受固体食物，并出现排便。大多数患者在术后第6天时出院。24.4%的患者住院时间延长或出现再入院。出院时间与胃肠功能的恢复相关。
高血容量可增高静水压，并损伤多糖被膜。糖被膜若受损，再生需要5~7 d。Schricker T等于2005年发表在Ann Surg上的一项研究结果显示，与开放性静脉输液相比，限制性静脉输液能够显著降低术后并发症发生率，组织愈合相关并发症和心肺并发症发生率。术后并发症发生率与手术日输注的液体量和相应的体重增加值相关。
另外，中心静脉压（CVP）与血容量的相关性较差，CVP/△CVP无法预测对容量冲击的血流动力学反应，不应根据CVP制定与液体管理相关的临床决策。
液体反应性监测
液体反应性的定义是，容量冲击后心排血量（CO）或每搏输出量（SV）显著增加（>10%）。由Frank-Starling机制可知，只有在左右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷，才能显著提高心排血量，即液体反应性好；而只有某一心室处于心功能曲线平台支时，增加心脏前负荷，则难以进一步增加心排血量，即液体反应性差，且可带来肺水肿等容量超负荷的危害。因此液体反应性好是扩容治疗的基本前提。对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的扩容治疗可能增加肺水肿的风险。
围术期血流动力学监测中，除心率、尿量以外的监测选择项目，常包括以压力为基础的监测，如血压、CVP、肺动脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和以流量为基础的监测，如每SV、CO。近年来，微创心输出量监测方法发展较快，如指示剂/热稀释法[脉搏波形（PiCCO）、锂稀释法（LiDCO）、NICO（CO2）]、脉压和每搏量变异度[锂稀释法（LiDCO）、动脉脉搏分析（APCO）、ClearSight系统]、多普勒[EDM、UMSCOM、Hemosomic、经食管超声]、胸部电阻抗法（NICOM）、脉搏氧体积描记图（呼吸变异度）、终末器官灌注（胃张力计，Cytoscan）。这些技术具有微创、连续、操作简便等优点，在临床应用中也逐渐受到青睐。
液体管理
目标导向液体治疗广泛用于围术期，围术期液体管理的目的在于，维持患者有效循环容量，提供足够的组织灌注，避免组织损伤和器官功能障碍。Gan TJ等于2002年发表在Anesthesiology上的一项研究纳入100例美国麻醉医师学会（ASA）病情分级为Ⅱ~Ⅲ级、预接受大型择期手术的患者，术中预计失血量>500 mL，随机分配患者接受目标导向液体治疗或标准液体管理，背景为晶体液输注，用胶体液进行液体冲击。主要临床转归为住院时间。结果显示，术中采取目标导向液体治疗有助于促进肠道功能早期恢复，降低术后恶心呕吐发生率，缩短术后住院时间。
Pearse RM等于2014年6月发表在JAMA上的一项研究结果显示，对于接受大型胃肠道手术的患者，与接受常规治疗的患者相比，采取CO引导血流动力学监测能够降低复合并发症发生率和30 d死亡率。
ERAS与患者转归
采取ERAS策略，可缩短住院时间，降低并发症发生风险，降低患者再入院风险，降低死亡率。Thiele RH等于2015年在Can J Anaesth上发表的一项研究结果显示，ERAS方案涉及多种方案，有助于促进术后早期康复。优化围术期液体管理为实现上述目标的关键因素。每一种技术均有其局限性，现有大多数文献显示，经食管多普勒超声和动脉波形分析为指导液体管理的最佳选择，上述检查方法与机械通气过程中胸内压波动所致的动态变化有关。
Miller TE等于2014 年发表在Anesth Analg上的一项研究纳入接受开放性或腹腔镜结直肠手术的患者， 99例患者接受传统治疗（60%开放性对 40%腹腔镜），142例患者接受ERAS（43%开放性对 57% 腹腔镜）。两组患者的年龄、体质指数（BMI）、手术时间或ASA病情分级无差异。ERAS组92.2%的患者接受胸段硬膜外麻醉，而传统方案组仅有18.1%的患者接受胸段硬膜外麻醉（P<0.0001）。eras组和传统治疗组患者的中位住院时间分别为5 d和7=""><0.001）。接受开放性手术（6 对="" 7="" d）和腹腔镜手术（4="" 对="" 6="" d）患者的住院时间均缩短。eras组患者的尿路感染发生率（13%="" 对="" 24%）和再入院率（9.8%="" 对="">
Greco M等于2014年发表在World JSurg上的一项荟萃分析显示，ERAS策略能够降低并发症发生率，缩短住院时间[加权平均差值（WMD）2.3 d]，并且不会增加再入院率。Coolsen MM等于2013年发表在World J Surg的一项系统评价和荟萃分析显示，对于接受胰腺切除术的患者，采取ERAS策略能够缩短住院时间，降低并发症发生率和死亡率。
目前ERAS已在多个领域得到广泛应用，已在许多择期手术中取得成功（见表4和表5）。
小结
对于接受大型手术的老年患者，术中进行血流动力学监测至关重要。术中采取目标导向液体治疗具有十分重要的意义，包括在恰当的时间，选择正确的液体，给予适宜的液体量，上述措施有助于降低并发症发生率，缩短住院时间，降低医疗费用。应用ERAS项目，有助于缩短住院时间，减少并发症，降低医疗费用。除外结直肠手术，ERAS项目也可用于其他手术，以改善患者转归。
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