柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中一个独具特色的方子。
尽管如此,在很多年里,它都没有引起我的重视。后来,看刘渡舟的《临证指要》,据刘老描述,陈慎吾生前曾论及柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”,但当被问及什么是“阴证机转”时,陈老“顾左右而言它”,每读及此,总会忍俊不禁。这是怎样的一个方子啊,竟可将一代大师逼得“顾左右而言它”,实在让人好奇。
看了刘老对这个方子的阐述,知道这是一个和大柴胡汤遥相呼应的方子,少阳病机横逆脾胃时,分寒热两途,一实热,一虚寒,入里传变分寒热两端,治实热者为大柴胡汤,治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤。
曾读该文数遍,总不得要领。然心中以为,这是一个药味有七的方子(个人有点迷信,认为药味有七的经方威力无比),和小柴胡汤一样。其组成中有干姜、桂枝之热,又有黄芩、牡蛎、天花粉之寒,寒热并用,又和小柴胡汤一样。此方当同样具有逢妖斩妖,遇魔降魔之功,终不敢小觑。
有一天,内科要求我中医科会诊一个诊断为“干燥综合征”“肾小管性酸中毒”的病人。该患者为女性,37岁,刻诊:口干欲饮,眼干,大便溏薄,素体畏寒,心烦,舌质偏红,舌苔光。四诊后,脑子里出现了柴胡桂枝干姜汤这个方子,予柴胡桂枝干姜汤原方加石斛,四剂。五天后,患者家属来病房,兴奋地说服用后,诸症若失,要求继续中药调理。
开始对这个方子有了一点认识。
看黄煌教授用柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺小叶增生,深受启发。在“经方论坛”上看到“一三生”用柴胡桂枝干姜汤治疗座疮,其论理十分精要,令人信服。
在临证实践中,不断加深对经方的理解,日复一日,直至有一天这书本上的方子真正变成自己的囊中之物,降魔除妖,所向披靡。这是我的梦想,也我作为一名中医师的幸福所在。 How about you? '少阳病机横逆脾胃时,分寒热两途,一实热,一虚寒,治实热者为大柴胡汤,治虚寒者为柴胡桂枝干姜汤'
柴胡桂枝干姜汤是少阳病而又兼见“阴证机转'的效方, 一直想学到, 但终不得要领. 谢谢楼主的宝贵经验.
郝万山概括为“口干、肝气不疏、便溏” 刘老简单概括为四个字“胆热脾寒”,对临床非常适用。
柴胡桂枝干姜汤之证候表现中,其“小便不利”,是热伤津液;“渴而不呕”,是胃中无水;故小便不利,渴而不呕,与栝蒌根。“但头汗出”,是血弱气尽、津液不足,故与人参。“往来寒热”,是柴胡证,故与柴胡、黄芩。“心烦”,是阳微结。阳微结,是结在何处呢?本条明示,是结在胸胁。为什么说微结呢?这可以与胁下痞硬作对比。胁下痞硬者,用牡蛎四两;胸胁满者,用牡蛎二两,可见微结与结硬的不同。胁下结硬者,牡蛎用量加倍。
胁下痞结,当为水结,而不是水与热结。若为水与热结,当有疼痛,或按之痛。胸胁满而不痛,是水气客于胸胁部位,故与牡蛎(熬)散之,与桂枝通之,与干姜温之。为什么与桂枝呢?因为胸胁部位较高,宜从汗解。从其病证的解法:“初服微烦,复服汗出便愈。”可以看出,其病是以汗解。初服微烦,是因为汗、下伤津,此柴胡桂枝干姜汤,是以攻邪为主。津伤之体,被攻时,正气受累,略显不支,故微发烦热。干姜之用,是以温脾化水。故小柴胡类方,总不离肝强脾弱之病理状态。
柴胡桂枝干姜汤证的“阴证机转”表现在何处呢?应当是胸胁满。胸胁满而不痛,就是此证的“阴证机转”。
柴胡桂枝干姜证在临床上应不少见,特别是更年期妇女常见。
我认为此方还是治疗少阳证加伤津证。
方中除桂枝、干姜外其他都好理解。因里虚,气上冲才有颈以上汗出,胡、刘二老经常提到桂枝这种作用。干姜我认为是反佐里面大量苦寒药,胡老也提到使用本方可致便稀,因此干姜用量尤其重要,下焦有寒用量宜重,楼主治疗的那个女病人就是这样。
气上冲者,当与桂枝汤,或与苓桂剂。此方无芍药,亦无茯苓,故可以认为,此证但头汗出,不是气上冲,而是亡阴血虚。“以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。”(《金匮要略》)
伤寒之方,是有是证,用是药。干姜之用,必有干姜之药证。苦寒药之用,亦必有苦寒药之药证。苦寒药是用于实热表现,无实热表现者,自然没有用苦寒药之理由。所以,认为干姜是反佐里面大量苦寒药的看法,值得商榷。
胆热脾寒,口干、肝气不疏、便溏根本概括不了本方的含义。愚以为:少阳病兼痰饮内结,内有郁热是本方实在。好!见解深刻。
有必要辨明牡蛎为何而用?
107.“伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
为什么用牡蛎呢?有“胸满、小便不利、谵语”等三个症状可以辨析。“小便不利、谵语”,是津伤有热;“胸满”是伤寒下之,邪气内陷,水气客居于胸,热蒸变作痰饮。可见牡蛎之用,是泄痰饮。
112.“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
火迫劫汗,津伤而热,卧起不安,必上焦有邪,有什么邪呢?以加蜀漆来看,是有痰饮,那么牡蛎之用,亦是泄痰饮的。
118.“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
为什么用牡蛎呢?火逆是因火而致邪盛烦逆。火逆者当烦热有汗而自解。火逆下之,是误治,必表不得解而又引邪热入里。又以烧针令其汗,出现津伤而烦热,变为痰饮不得解。可见牡蛎之用,是泄痰饮。
147.“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”
伤寒五六日,已发汗而表邪未尽,复下之而使水气陷于胸胁,故“胸胁满微结”。小便不利,渴而不呕,是阳明津亏而热,邪热熏蒸胸胁,水气变为痰饮,牡蛎之用,依然是泄水气。
395.“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。”
此条明示:牡蛎是用于泄水气。从其药物组成来看,是用于湿热郁滞水气。
陈苏生先生认为牡蛎之用乃疏通淋巴系统,与李先生之说可以互证而明矣!
干姜在此证候中针对何证呢?
思考点还是应在“胸胁满、小便不利”的症状上。因为其它症如“渴而不呕、但头汗出,往来寒热、心烦”等,都不是干姜证。胸胁满而小便不利,应当是肺脾气不足。若肺脾气尚可,当小便自可。如229条:“阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”229条之证亦是胸胁满,并有大便溏,与小柴胡汤却没有干姜,说明该证肺脾气尚可。肺脾气尚可的表现应是小便自可。故胸胁满,小便自可者,与生姜散水气,而不与干姜温肺脾,水气去其大便当由溏转硬。而胸胁满,小便不利者,应是肺脾气不足,故与干姜温肺脾,有虚者补之之义。生姜重点在散,是以泄实为主;干姜重点在温,是以补虚为主。
可以以网上搜一下胡希恕对此方的论述,小柴胡属半表半里阳证,柴胡桂枝干姜汤属半表里阴证,系小柴胡汤去半夏与栝蒌桂枝汤的合方,常用慢性病的治疗。胡老在伤寒中讲过,“....这个柴胡桂姜汤呀,更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了,特别的疲倦无力,甚至于肩背痛,他就是桂枝的关系了,有些这个西医诊断的无名低烧呀,用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢,由于他是多少有点补虚的作用,...。尤其我们治这个肝炎呀。常用这个方子。慢性肝炎,就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。”
柴胡桂枝汤真是个好方,虽然临床使用几率不如小柴胡,但用准了效果非常好!举一个例子与大家一起探讨:
去年初,门诊来了一个患者,40多岁,男性,非常瘦,面色暗,但唇红,舌红少苔,当时就诊的目的是让我解决严重失眠问题,彻夜不眠,很痛苦。问诊后思路不太清晰,勉强开了一方,刚想给方,突然悟到,这不是柴胡桂枝干姜汤吗?因患者口渴欲饮(栝楼指征),汗多(牡蛎指征),大便溏(干姜指征),手足不温(桂枝指征),指征非常吻合,随推倒原方,改用本方,常规剂量,一味不少,一味不多,嘱服五剂,每日一剂。七天后复诊,患者每夜可入睡七小时,十分高兴,其他症状也明显改善。共用药20余剂后停服。半年后有反复,原方仍有效。这是我用过的效果最好的一例柴胡桂枝汤。大家再一起好好归纳一下方证,临床就能更准确使用了。
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