甲状腺结节，值得让我们害怕的不应只有低回声

2018-02-13 功能科超人

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里面提到甲状腺结节非常常见，据统计，差不多有一半的人在一生中会有甲状腺结节，虽然这样说，但我们也不能太过掉以轻心。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。

结节就是不明性质的肿块，美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。

大致甲状腺的结节可以分为如下几类：

增生退变形成的结节性甲状腺肿；

自主功能的结节，高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿以及既往的plummer病都可以列为此类，该类结节往往不听指挥，自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢；

肿瘤性结节，包括腺瘤、甲状腺癌等；囊性变，可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌；

炎症性结节，包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。

在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。

昨天分享的文章中有讲到，超声下看甲状腺结节，从“无回声-高回声-等回声-低回声-极低回声”风险依次增加，对于低、极低回声结节尤其需要警惕恶性风险。的确，超声上，甲状腺恶性肿瘤通常表现为低回声结节，而良性肿瘤为等回声或高回声。因此，遇到等/高回声的甲状腺结节时通常将其列入低风险或考虑良性。

然而，今天小编要唱一下反调了，话不多说，给大家分享一个病例，希望大家在临床工作中有所警惕。

病例描述

患者男，59岁，因发现甲状腺肿物至内分泌科就诊。患者 2 年前曾体检发现颈部 1 cm 大小肿物，靠近甲状腺区域，未进一步评估。患者无头颈部放射线照射史，无甲状腺肿瘤家族史。

颈部超声检查

甲状腺区域内可见一等回声结节，大小 6.5 × 4.0 × 5.5 cm，边界清晰，质地不均匀（图 1 和 2），CDFI 示结节内血流为 3 级，其余甲状腺部分无异常。颈部未见其他异常结节或肿物。

患者气管向左侧偏移约 1.5 cm，甲状腺水平气管无明显狭窄（图2）。

图 1 甲状腺超声图像。图 A 为右叶横切面，图 B 为右叶矢状面。甲状腺右侧叶有一等回声结节，边界清晰，边缘光滑，回声质地不均匀，未见点状微钙化

图 2 甲状腺超声图像。图 A 为正中横切面，图 B 为左叶横切面，多切面均显示甲状腺右叶结节边缘清晰，峡部和左叶大小、质地正常。甲状腺左偏，但无气管压迫征象

病例分析及进一步结果

根据 2015 年美国甲状腺协会指南，该结节超声学分类为「低风险」。然而，由于结节最长径＞ 2 cm，临床决定行甲状腺细针穿刺检查。

细胞学检查结果显示为 Bethesda VI 级，恶性，滤泡状细胞呈现增大的细胞核，多孔染色质，膜结合型的核仁和多倍体核型，三维细胞团，与甲状腺乳头状癌形态一致。

由于超声诊断的「低风险」与细胞学 Bethesda VI 级 存在分歧，患者进一步行基因突变分子遗传学检查（ThyroSeqV.2）。结果显示，基因存在 3 处突变：NRAS突变（p.Q61R，c.182A>G）、TERT 启动子突变（c.1-124C>T，C228T）以及 ElF1AX 突变（c.371G>C，p.G124A）。

既往研究证实，RAS 突变中约有 80% 风险为甲状腺癌，常为滤泡型甲状腺乳头状癌，也可为甲状腺滤泡状癌，但后者罕见。TERT 启动子突变与较高的肿瘤远处转移率和顽固性相关。该患者基因存在的 3 处重要突变，提示有 99% 风险为甲状腺癌，且其生物学行为可能具有更高的侵袭性。

CT检查&实验室检查

基于该肿瘤具有较高的侵袭性风险，临床考虑行手术治疗，并于术前行颈部 CT 检查以明确手术术式。

颈部 CT 检查发现患者甲状腺右侧区域有一包膜完整、质地不均匀肿物，大小为 5.2 × 5.8 × 4.6 cm，无周围软组织侵袭征象，周边结构完整（图3）。气管左偏，无明显狭窄；右侧颈总动脉和颈静脉向右偏移，无狭窄；无局部侵袭或颈部淋巴结转移征象。

患者甲状腺功能正常，TSH 2.01 uIU/mL （参考值 0.35 ~ 4.9 uIU/mL）。

图 3 颈部 CT图像。图 A 为水平位视图，图 B 为冠状位视图。甲状腺右侧叶有一包膜完整肿物，质地不均匀。甲状腺峡部和左侧叶正常。气管（TR）左偏，无转移或狭窄；右侧颈总动脉（CA）和颈静脉（JV）向右偏移，无狭窄

甲状腺术中所见

患者行甲状腺全切术。双侧颈部充分分离后，见一 8 x 3.5 x 3.5 cm 的甲状腺低分化癌，包膜完整，无淋巴结、血管转移征象。

思考与结论

甲状腺超声检查可用于评估甲状腺结节的良恶性风险，确定是否有必要进行甲状腺细针穿刺。在解读甲状腺超声图像时，甲状腺癌与微钙化、低回声（与周围腺体或颈部肌肉回声相比）、边缘不规则（浸润、毛刺、微小分叶等）、纵横比 >1 相关，其中对于甲状腺癌具有高度特异（＞90%）的征象包括微钙化、边缘不规则和纵横比＞1。

然而，与经典型甲状腺乳头状癌相比，滤泡性癌或滤泡型乳头状癌展现出一些不同的超声特征，可呈现为等回声/高回声（52% ~ 65%），无钙化，圆形（横径＞前后径），边缘光滑（39%）或有晕圈（25%），无点状微钙化。

因此，等回声或高回声结节也可以是具有侵袭性的低分化甲状腺癌。在一项针对 30 例低分化甲状腺癌的研究发现，患者平均年龄 53.7 岁 (14 ~ 73 岁)，80% 的表现为单发结节，平均大小 3.6 cm（0.6 ~ 10 cm），93% 的回声不均匀，63% 的边界清晰，呈卵圆形至圆形，60% 呈低回声。

总结就是——

甲状腺结节具有以下特征时恶性危险度增高：低回声，微钙化，边界不清或形态不规则，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则。

但需要特别注意的是：对于甲状腺结节而言，没有一项超声特征为良性或恶性结节所独有，须综合分析才有助于良恶性结节的鉴别。

因此，内分泌科医生要留意，甲状腺癌可以是等回声或高回声结节，应注意随访以观察结节是否持续增大，及时对可疑病例行甲状腺细针穿刺病理细胞学检查，有条件者建议分子遗传学检查。

来源：超声时间公众号

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