光气化学名称为碳酰氯（COCl2），某些化工厂因生产过程中光气泄露可导致工人吸入中毒，其主要损害呼吸道，可发生化学性支气管炎、肺炎、肺水肿，重症患者往往因难治性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡[1]。体外膜肺氧合（ECMO）能明显改善患者氧合，清除体内过多的CO2，从而代替肺的气体交换功能；而在治疗过程中降低呼吸机支持条件，让肺得到'休息'，可加速肺功能的恢复。现将本院采用ECMO成功救治的4例急性光气中毒致ARDS病例报告如下。
1资料与方法
1.1 研究对象：
2018年4月，在某化工厂光气泄露事件中共有13例患者中毒，5例重症患者转入本院重症医学科（ICU）治疗。采用回顾性研究方法，选择其中符合急性光气中毒诊断[2]及2012年柏林新定义ARDS诊断标准[3]，并排除心源性肺水肿的4例患者为研究对象。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准（审批号：2018051），所有治疗均获得过患者家属知情同意并签署治疗知情同意书。
1.3 患者基本情况：
4例患者均为男性；年龄34～54岁，平均（46.25±8.58）岁；入院24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）24～29分，平均（26.50±2.08）分；既往均无特殊慢性病病史。4例患者吸入光气后1～2 h内送当地医院救治，表现为轻度咳嗽、胸闷，吸氧后症状缓解不明显，呼吸浅快，脉搏血氧饱和度（SpO2）在0.85左右，并间断咳黄色泡沫痰，病情危重，于4月1日会诊后转入本院ICU治疗。入ICU后行气管插管呼吸机辅助治疗；从气道内吸出大量黄色水样痰，查体可闻及广泛干湿啰音；其中1例出现皮下气肿，握雪感明显，右侧呼吸明显减弱。4例患者急诊行胸部CT显示，双肺呈'毛玻璃'样并有片状浸润，两肺片状实变影；其中1例同时并发皮下和纵隔气肿，右侧气胸。入院后因呼吸机支持条件高，氧合难以维持，24 h内均行ECMO治疗。
1.4 治疗方法
1.4.1 一般治疗：
4例患者均行心电监护、气管插管、呼吸机辅助通气；置入锁骨下静脉导管及股动脉导管，行脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测；哌拉西林他唑巴坦抗感染；二羟丙茶碱平喘；甲泼尼龙80 mg静脉输注、每日2次，逐渐减量，并积极补液；持续泵入去甲肾上腺素维持血压，枸橼酸舒芬太尼镇痛，丙泊酚镇静，阿曲库铵肌松等药物治疗。
1.4.2 呼吸机治疗：
4例患者均经口气管插管行有创通气治疗，容量控制通气（VCV）模式。ECMO治疗前呼吸机参数设置：通气频率20～22次/min，潮气量6～8 mL/kg，呼气末正压（PEEP） 10～15 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。ECMO治疗时监测患者驱动压（ΔP），以ΔP为导向，调整潮气量为3～6 mL/kg，通气频率10次/min，PEEP 8～10 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）0.30。病情好转、撤除ECMO后，改用压力支持通气（PSV）模式，并及时评估能否脱机拔管，继之改用面罩给氧。
1.4.3 ECMO治疗：
4例患者均给予ECMO治疗，采用美国Medtronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO套装和穿刺管路及附件。采用静脉-静脉（V-V） ECMO转流，转流途径为：股静脉—离心泵—膜肺—颈内静脉。治疗过程中持续应用肝素维持活化凝血时间（ACT）在140～160 s，流量2.5～3.6 L/min，使用水温箱维持血温在36.5～37.0 ℃。根据血气分析结果调整气流量及血流量，共转流6～12 d。
1.4.4 监测指标：
ECMO治疗前及治疗后1、3、7 d的动脉血pH值、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、血乳酸（Lac）和外周血管阻力指数（SVRI）、心排血指数（CI）、血管外肺水指数（ELWI）、平台压（Pplat）、PEEP、ΔP，以及APACHEⅡ、ECMO治疗天数、机械通气时间及ICU住院时间。
1.5 统计学分析：
使用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
2 结 果
2.1 实验室指标（表1）：
表1 4例急性光气中毒致ARDS患者ECMO治疗前后各监测参数变化（±s）
与治疗前比较，ECMO治疗后各参数逐渐改善，ECMO治疗后1 d起PaO2、SVRI即明显升高，Lac、ELWI、Pplat、PEEP、ΔP、APACHEⅡ评分即明显下降；治疗后3 d起pH值、CI即明显升高，PaCO2即明显下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.2 肺部影像学改变（图1）：
图1 1例急性光气中毒致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者经体外膜肺氧合（ECMO）治疗前后X线胸片及胸部CT改变ECMO治疗前两肺自肺尖至肺底呈大片状实变，并出现皮下及纵隔气肿；治疗后第8天两肺实变影较前明显吸收，右侧仍有大量气胸；治疗后第25天右侧气胸及中上肺实变影消失，右下肺仍有少量实变影
以其中1例重症患者的X线胸片及胸部CT改变为例，ECMO治疗后第8天，患者肺部渗出明显吸收，由于病程中合并右侧气胸，行胸腔闭式引流治疗；ECMO治疗后第25天，患者右侧气胸吸收，肺部渗出较治疗前明显好转，行气管切开后能脱机，病情好转后转入普通病房继续治疗。
2.3 预后：
4例患者均救治成功，转入本院呼吸科治疗后好转出院；随诊均无并发症发生。4例患者ECMO治疗时间6～12 d，平均（8.0±2.7） d；机械通气时间6～20 d，平均（10.75±6.19） d；ICU住院时间8～27 d，平均（13.5±9.0）d。
3 讨 论
3.1 光气中毒的特点——肺源性ARDS：
光气是一种高毒类刺激气体，急性光气中毒患者的临床表现严重程度与吸入该刺激性气体的浓度及时间呈正相关，100～300 mg/m3、接触15～30 min即可引起严重中毒，甚至死亡[4]。肺是光气中毒的靶器官，常出现迟发性中毒性肺水肿甚至ARDS。中毒性肺水肿发生机制假说颇多，代表性的有酰化作用、肺泡表面活性物质受损、肺细胞凋亡及相关基因表达异常、氧化损伤等[5]。此外，光气中毒所产生的盐酸可溶解肺泡及气管表面活性物质，肺泡容易出现结构性损伤，形成溶解性'空洞'，临床表现为皮下、纵隔气肿，甚至出现气胸[6]。本次4例患者在发生中毒后24 h左右出现胸闷、呼吸困难加重、咳黄色泡沫痰、两肺可闻及明显湿啰音、血气分析示PaO2≤60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）均≤100 mmHg，符合ARDS诊断,且为肺源性ARDS。其中1例患者出现皮下、纵隔气肿、右侧气胸，与上述疾病特点相符。
3.2 ARDS的治疗现状：
ARDS患者人群异质性大，多种疾病并存均可导致肺炎症反应的发生，对介导肺损伤的分子机制目前仍不十分清楚，尚无针对ARDS致病机制的特异性治疗。肺保护性通气、肺复张和PEEP、俯卧位通气等治疗措施都是基于ARDS的病理生理机制，最大程度地改善患者氧合，并减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI），让肺得到充分'休息'，加速肺细胞及肺血管的恢复。尽管本课题组前期研究表明，内皮祖细胞移植可调节ARDS动物体内的炎症反应及免疫功能状态，从而改善预后[7]，但将其应用于临床研究仍需接受更多挑战。目前临床上仍以呼吸支持治疗为主，中重度ARDS行小潮气量、适当PEEP通气治疗能改善预后，但患者平台压常高于30 cmH2O，且有明显的CO2潴留，此类患者应用ECMO和CO2清除治疗可在改善氧合、清除CO2的同时进一步降低潮气量和平均气道压，从而降低ΔP，有助于减轻VILI。因此，在今后的临床工作中，ECMO支持治疗有可能成为重度ARDS患者的常规治疗方案。
3.3 ECMO临床治疗经验：
ECMO的工作核心部分包括膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺氧合，同时排出CO2，经过上述气体交换的血在血泵的推动下再回到静脉（V-V通路）或动脉（V-A通路）。2009年Peek等[8]对180例ARDS患者进行了随机对照研究，结果显示，在传统治疗基础上联合ECMO治疗后患者的生存率较单纯传统治疗明显提高（63％比47%）。随着V-V ECMO技术的完善和经皮插管的应用，ECMO被广泛用于各种原因引起的ARDS，尤其可显著改善H1N1所致重度ARDS患者的预后[9]。徐磊等[10]研究显示，采用V-V ECMO的呼吸支持下肺保护通气，可明显改善机械通气无效的重症肺炎患者的预后。王传海等[11]通过ECMO治疗6例经机械通气治疗病情未见明显改善的ARDS患者后，SpO2明显升高，PEEP和FiO2明显下降。目前对于ECMO技术的运用越来越成熟，ECMO何时上机及撤机均有相关推荐意见。开始ECMO治疗的标准：①吸纯氧条件下，PaO2/FiO2<100 mmHg，或肺泡-动脉血氧分压差>600 mmHg，Murray肺损伤评分≥3分；② pH值<7.2；③年龄<65岁；④传统机械通气时间<7 d；⑤无抗凝禁忌；⑥对继续积极机械通气治疗有禁忌。建议重度ARDS患者在高水平机械通气7 d内尽早行EMCO治疗[12]。体外膜生命支持管理指南建议，当呼吸机参数可稳步下降时，氧合器100%供氧条件下逐步降低血流速度至1 L/min，或逐步降低血流速度至2 L/min并降低氧浓度，维持动脉血氧饱和度（SaO2）>0.95；稳定后可开始撤机试验，即关闭氧合器，调整呼吸机参数（FiO2、Pplat、PEEP、通气频率），维持血流速度和抗凝剂，若SaO2>0.95且PaCO2<50 mmHg持续1 h以上即可撤机，若PaCO2>50 mmHg改为CO2清除模式即可[13]。
3.4 治疗体会及总结：
对于急性光气中毒所致的ARDS患者，当使用常规机械通气治疗效果仍不佳时，早期行ECMO呼吸支持治疗可明显改善氧合，清除体内过高的CO2，明显下调呼吸机支持参数，让肺得到充分'休息'，减轻VILI，从而改善患者预后。
利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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