自从 Ashbaugh 等在 1967 年首次提出了急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，AＲDS)这一概念，为了提高 AＲDS 的临床诊断正确率，AＲDS 的标准不断在更新。2012 年，发布了新的共识定义和 AＲDS 严重程度的分级标准，即“柏林标准”，即明确诱因下一周内出现的急性或
进展性呼吸困难;胸部 X 线平片或胸部 CT 显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张、结节影解释;呼吸衰竭不能完全用心力衰竭、液体负荷过重解释。
根据 PaO 2 /FiO 2 确认AＲDS 诊断，并将其按照严重程度分为轻度、中度、重度三种，轻度(200mmHg≤PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg，1mmHg = 0. 133kPa和 PEEP 或 CPAP ≥5cmH 2 O，1cmH 2 O = 0. 098kPa)，中 度(100mmHg≤PaO 2 /FiO 2 ≤200mmHg 和 PEEP≥5cmH 2 O)，重度(PaO 2 /FiO 2 ≤100mmHg 和 PEEP≥5cmH 2 O) 。
AＲDS 是以炎症性肺水肿、重度低氧血症、弥漫性内皮细胞和上皮细胞损伤为主要特点的临床综合征 。尽管在过去的几十年，AＲDS 的治疗方法和管理明显提高，但 AＲDS 中重度患者病死率仍然非常高，超过了 40% 。直到今天，机械通气仍然是治疗 AＲDS 主要的治疗方式。本文针对 AＲDS 机械通气
的相关进展做一综述，以期在临床中对于 AＲDS 患者的治疗与预后有所帮助。
1． 机械通气
临床上依据患者与呼吸机连接方式，将机械通气分为两类:无创机械通气和有创机械通气。无创机械通气通过鼻面罩或口鼻面罩等无创方式连接患者与呼吸机进行通气;有创机械通气通过经气管插管或气管切开等人工气道连接患者与呼吸机进行通气。
无创机械通气在急性呼吸窘迫综合征患者的适用性和可行性仍然是不清楚的。尽管无创机械通气仍然应用于急性呼吸窘迫综合征患者，对于选择何种病人应用无创呼吸机治疗将会有益一直以来是有争议的 。但是相比较于有创机械通气，无创机械通气明显避免了上气道损伤、鼻窦炎、呼吸机相关的肺炎的发生 。
无创通气支持能够减少呼吸机疲劳，可以作为有创通气支持和自主呼吸的桥接使用来减少有创机械通气的时间，从而减少有创机械通气相关并发症的出现。Kenji 等 的研究表明通过使用无创机械通气可以使得 80%的轻度 AＲDS 患者和 82% 的中度 AＲDS 患者避免进行气管插管。最近共识建议无创机械通气或许可以作为轻度 AＲDS 患者的首选通气支持 。
Chawla 等 的研究支持了这一观点，研究纳入了 170 例 AＲDS 患者，其中 96 例患者(轻度 53 例，中度 37 例，重度 6 例)接受无创通气治疗，其中治疗失败患者 42 例(轻度 10 例，中度 27 例，重度 5 例)。无创通气的失败率，中度 AＲDS 患者(27/37，73%) 和重度AＲDS 患 者 (5/6，83. 3%) 明 显 高 于 轻 度 患 者 (10/53，18. 9%)。因此，无创机械通气可能是轻度 AＲDS 患者合适的治疗方式，治疗失败率极低，但是在中重度 AＲDS 患者中，无创机械通气存在更高的通气支持失败率，所以在中重度AＲDS 患者中应用无创机械通气支持应当十分小心。无创正压机械通气目前广泛应用的通气模式为 CPAP 和 BPAP 模式，CPAP 可在吸气和呼气时相提供相同的压力，帮助患者开放气道。BPAP 通气模式同时设定吸气正压水平(inspiratorypositive airway pressure，IPAP) 和呼气正压水平(exspiratorypositive airway pressure，EPAP)，IPAP 值越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，利于排出 CO2。EPAP 能够更好的复张肺泡，改善 V/Q 失调，增加氧合。
NPPV 失败率在 50% 左右，而一旦失败，患者病死率高达 60% ～70% 。在 Tsushima 等的研究 中，无创机械通气失败与初始较低的 PaO 2 /FiO 2 比值、感染性休克的出现和AＲDS 的严重程度相关。患者若出现下列情况就该考虑应用有创机械通气，例如失去意识、不能维持气道开放、更加严重的呼吸困难或持续的呼吸急促(呼吸频率 ＞ 40 次/min)、吸氧浓度在 100%的情况下血氧饱和度一直较低( ＜ 90%) 以及达到 AＲDS 诊断标准。AＲDS 患者机械通气的挑战在于既要提供充足的气体以供交换，同时还要保证不会加重肺损伤。呼吸机通气模式的选择，潮气量的设定，给氧浓度以及PEEP 的应用等与 AＲDS 患者的临床结局密切相关。
2． 机械通气模式与参数
(1)通气模式 AＲDS 患者具备有创机械通气的指征后，选取何种通气模式进行通气是十分关键的问题。临床中常用的通气模式有容量控制通气和压力控制通气，对于何种通气模式对于 AＲDS 患者具有更好的疗效与临床预后尚没有明确的研究。容量控制通气通过减少肺泡过度通气降低呼吸机相关肺损伤的风险，压力控制通气通过限制肺泡压力低于设置的气道压力水平降低呼吸机相关肺损伤的风险。
Meade 等的临床研究表明，容量控制通气和压力控制通气对于 AＲDS 患者的病死率并差异无统计学意义。因此，AＲDS 患者机械通气时，没有哪种机械通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可以根据自己经验选择容量控制通气或压力控制通气 。
(2)肺保护性通气 急性呼吸窘迫综合征患者肺的特征是不均一性炎症，重力依赖区的肺泡表现为肺水肿和肺不张，而非重力依赖区肺泡基本正常。如果呼吸机应用 10 ～12mL/kg(理想体质量，理想体重计算方法:男性:理想体质量(kg) =50 +0. 91 ×［身高(cm)-152. 4］;女性:理想体质量(kg) =45. 5 + 0. 91 ×［身高(cm)-152. 4］)的潮气量进行通气，不使用 PEEP，正常的肺泡会因为过度膨胀造成损伤。同时，局部扩张的肺泡与萎陷肺泡之间产生剪切力进而加重肺
损伤。这两种机制导致了呼吸机相关肺损伤(ventilator-in-duced lung injury，VILI)，更好的理解 AＲDS 的发病机制和呼吸机相关肺损伤，得出这样的建议: AＲDS 患者机械通气时气道压和潮气量应该受到限制 。
肺保护性通气(lung pro-tective ventilation，LPV)相比于传统机械通气，通过低潮气量、限制平台压、应用 PEEP 增加呼气末压力来减少肺部损伤 。肺保护性通气有时能够导致高碳酸血症，重度高碳酸血症似乎与 ICU 中 AＲDS 患者的高病死率独立相关 ，保护性通气和高碳酸血症的全面临床效应尚未完全明确 。研究表明，急性呼吸窘迫综合征患者早期应用肺保护性通气会改善临床结局 ，降低 AＲDS 患者的 28d 病死率、住院病死率、ICU 病死率和 2 年后病死率 。因此，指南推荐 AＲDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制潮气量≤7mL/kg 和平台压≤30cmH 2 O)。
(3) 呼气末正压(PEEP) PEEP 的使用对于急性呼吸窘迫综合征患者的治疗有着非常重要的生理作用:增加功能残气量，复张肺泡、改善氧合，提高肺顺应性，减轻吸气做功，减少肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等 。但是
PEEP 也会带来不良后果，PEEP 能够提高胸内压，减少静脉血液回流，增加右心室后负荷 。因此，合理的选择适当的PEEP 值对于 AＲDS 患者的治疗和预后来说显得尤为重要。
研究表明，与低 PEEP(≤12cmH2 O) 相比，高 PEEP( ＞12cmH 2 O)并未显著改善 AＲDS 患者的住院病死率(ＲＲ =0. 90，95% CI:0. 81 ～ 1. 01，P = 0. 08)，高 PEEP 未能改善AＲDS 患者的 28d 病死率(ＲＲ = 0. 83，95% CI:0. 67 ～ 1. 01，P=0. 07)和增加气压伤的发生风险(ＲＲ = 1. 04，95% CI:0. 81～1. 32，P =0. 78)。Young 等认为高 PEEP 不会增加气压伤的风险，与低 PEEP 组比较，高 PEEP 组病人的氧合指数在第一 天 和 第 三 天 后 能 够 升 高，因 此 建 议 PaO 2 /FiO 2 ≤200mmHg 的 AＲDS 患者应用高 PEEP 来降低病死率。可见，专家们对于高 PEEP 不会增加气压伤达成一致共识，而是否会降低病死率尚没有一致意见，仍需进一步研究以确定其影响。
目前有学者建议根据肺的可复张性调节 PEEP 水平，若出现下列情况时，可认为肺可复张性高:PEEP = 5cmH 2 O 时Pa0 2 /Fi0 2 ＜ 150 mmHg;PEEP 由 5cmH 2 0 增加至 15 cmH 2 020min 后，患者出现两种或两种以上的下述情况:PaO 2 增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。对于肺泡可复张性较
差的患者，高 PEEP 可能会导致正常肺泡的过度牵张从而加重肺损伤，此时应给予低水平 PEEP(≤12cmH 2 O)治疗;相反，对于肺泡可复张性高的患者，高 PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻 肺 组 织 剪 切 伤 和 应 变，应 给 予 高 水 平 PEEP ( ＞12cmH 2 O)治疗 。
(4)吸氧浓度(FiO 2 ) 在 AＲDS 患者中，肺内分流和不均匀灌注通气引起顽固性低氧血症。因此，需要提高 FiO 2来纠正低氧血症，但是过高的 FiO 2 可能会出现氧中毒加重肺组织和其他脏器的损伤 。普遍接受的氧疗目标是 SpO 288% ～95% ，在临床实际工作中，为了纠正患者的低氧血症，使得机械通气患者长时间暴露在高 FiO 2 下，有时甚至达到 100%。考虑到患者的安全，临床医生会通过提高 FiO 2 来使患者 SpO 2 维持在 96% 以上 。目前高浓度氧疗对于AＲDS 患者的影响尚不明确，研究建议 AＲDS 患者机械通气应结合其他通气参数调节 FiO 2 水平维持 SpO 2 88% ～95%和PaO 2 55 ～80mmHg，以避免高氧血症导致不良后果;一旦氧合改善，应及时降低 FiO 。
3． 其他辅助方式
(1)肺复张手法 肺复张手法(recruitment maneuver，ＲM)是指在有创正压通气过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡 。ＲM 通过大幅增加跨肺压，促进反复开闭区域的肺泡持续开放，避免肺泡反复开闭所致剪切伤的发生，并有望减轻开放区域与实变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻呼吸机相关肺损伤。常见的复张方式包括控制性膨胀法(SI)，压力性膨胀法(PCV)，PEEP 递增法，叹息通气法(sigh)，增强
叹息通气法(extended sign)。目前尚未有研究证实何种ＲM 优于其他模式，而且 ＲM 时最佳的气道压力、实施时间和操作频率仍不清楚 。实施过程中，应当密切监测 SpO 2 ，PaO 2 /FiO 2 的变化，注意气压伤、低氧、高碳酸血症及心律失常等并发症的发生。
(2)体外膜氧合(ECMO) 尽管 ICU 提供了最佳的支持护理，重度急性呼吸窘迫综合征患者病死率仍然超过了50%。在这种情况下，体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)成为可能的治疗方式给予患者保护性通气，减少呼吸相关的肺损伤 。应用 ECMO 治疗重症 AＲDS需要考虑到 ECMO 技术复杂，人员需求高、需要多学科合作，并发症多且严重、费用高等特点。目前 ECMO 是重症AＲDS 患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。一般认为，当重症 AＲDS 患者满足下述条件时可考虑实施 EC-MO:采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和高频震荡通气等处理，在纯氧条件下，Pa0 2 /Fi0 2 ＜ 100 mm-Hg，或肺泡 － 动脉氧分压差 ＞ 600 mmHg;通气频率 ＞ 35 次/min 时，pH ＜7. 2 且平台压 ＞ 30cmH 2 0;年龄 ＜ 65 岁;机械通气时间 ＜7 ～10 d;无抗凝禁忌。
4． 结语
综上所述，急性呼吸窘迫综合征患者病死率仍然较高，机械通气目前仍然是治疗急性呼窘迫综合征主要的治疗方式。容量控制通气和压力控制通气两种通气模式对于 AＲDS 患者病死率并无影响，两种方式均可以应用于AＲDS 患者。肺保护性通气策略，通过低潮气量、限制平台压，大量研究已经证实其确切疗效，在临床工作中应当推荐采用(限制潮气量≤7mL/kg 和平台压≤30cmH 2 O)。肺复张手法和 ECMO 在 AＲDS 患者的应用有效性尚无明确研究，重症 AＲDS 患者应用时应该严格把控适用条件，准确评估AＲDS 患者应用肺复张手法和 ECMO 的可行性。从正常生理呼吸机制、复张肺泡、气体交换、血流动力学等方面考虑，将通气模式、通气速率、潮气量、平台压、流量、FiO 2 和 PEEP进行最优化组合，制定个体化通气策略，使得 AＲDS 患者SpO 2 88% ～95%和 PaO 2 55 ～80mmHg，给予急性呼吸窘迫综合征患者最佳的通气与氧疗。既要保证 AＲDS 患者维持足够的气体交换，同时还要减少呼吸机相关肺损伤的发生。
联系客服
