奇异的宽QRS 波心动过速

 高瑞龙 周益锋

中日友好医院

临床心电学杂志

患者男性，70 岁，因“胸闷、心悸3 月，再发1 天”入院。

图1 为入院时心电图，表现为宽QRS 波心动过速：心率145 次/分，QRS 波时限约160ms，aVR 导联下降支明显顿挫，根据Verekei四步法诊断流程提示为室性心动过速。

图1 中的星号（*）所示为明显提前出现和变窄的QRS 波，井号（#）提示为稍提前和相对变窄的QRS 波，进一步提示为室性心动过速伴心室夺获和室性融合波。

此时，心电图诊断仍有疑虑：

①Ⅰ、aVL 及V5、V6导联可见顿挫，呈典型左束支阻滞图形，需要考虑室上性心动过速伴左束支阻滞；

②下壁导联呈锯齿样波，需要考虑心房扑动的诊断。

为进一步明确诊断，随后行Holter检查和超声心动图等检查。

患者超声心动图提示心室弥漫性运动减弱，双心房扩大。

Holter检查结果见图2。

图2A为心房扑动呈不等比例下传，可见规律出现的变窄的QRS 波（箭头指示）；图2B 为心房扑动呈2∶1 下传，可见成对提前出现的变窄的QRS 波（箭头所示）。

此时，基本明确患者心律失常为心房扑动伴完全性左束支阻滞，而来自左心室的频发室性早搏产生了变窄的QRS波。

此患者接受射频消融手术，心律由心房扑动转为窦性心律。3 个月后接受了心脏再同步化治疗，随访可见心功能明显好转。

讨论

本例患者入院时为心房扑动伴2∶1 房室传导，一个F 波位于两个相邻的QRS 之间，另一个F 波恰好隐藏于增宽QRS 波内，导致了诊断的困难。

对于上述心电图的鉴别诊断，除Holter 检查可揭示心房扑动的F 波外，还可考虑刺激迷走神经或应用β 受体阻滞剂以延长房室结不应期，从而使F 波显现的更加清楚。

另外，也可以应用心电图Bix 法则进行简单的推断。Bix 法则是指当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS 波中间看到P（或F）波，就应该考虑到可能有另一个P（或F）波隐藏在QRS 波内。

Bix 法则的心电图特点：

① 常为节律规整的心动过速，心室律整齐，多为窄QRS 波心动过速，心室率多在150 次/ 分左右；

② 两个QRS波中间可见P（或F）波，可直立或倒置；

③ 因QRS 波内隐藏着P（或F）波，所以QRS 波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别；

④ 房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS 内的心房波。

宽QRS 波心动过速的诊断首先考虑为室性心动过速，有多种心电图算法有助于诊断和鉴别诊断，但是最终的诊断有赖于全面和连续的观察，甚至需要心内电生理检查。

此患者的QRS 波增宽是由完全性左束支阻滞所致，在此基础上出现的窄QRS 波可能被认为是束支阻滞改善或超常传导。

但Holter中可见规律出现的窄QRS 波，此时高度提示室性并行心律，而QRS 波变窄原因为室性早搏与完全性左束支阻滞形成的融合波，图中室性早搏固有频率约30 次/分。