【摘 要】本文指出我国保险业社会化分工程度不高、保险产业链不完善是保险理赔难题及保险消费者权益保护不足产生的根源之一。笔者认为，要解决理赔难题，把保护保险消费者权益落实到行动上，必须从保险产业链的角度重新审视在保险市场中各保险主体的结构和功能定位，发挥保险公估在治理保险理赔难和保护保险消费者权益中的积极作用。
【关键词】 信息不对称 逆向选择 保险公估保险产业链 消费者权益保护
【中图分类号】 F840.32
一、保险市场的信息不对称与逆向选择
（一）保险的本质是法律关系
从法律意义上而言，保险的本质是一种合同行为，即通过签订保险合同，明确双方当事人的权利与义务，被保险人以缴纳保费义务获取保险合同规定范围内的赔偿的权利，保险人承担收受保费的权利和提供赔偿的义务。
（二）保险产品的特殊性与信息不对称
保险的本质决定了保险产品的特殊性。与一般的商品比较，保险产品表现为一种专业性较强的商业契约，非一般社会公众所能理解，较为特殊。由于该特殊性，在保险市场中，作为保险合同交易的主体双方，保险人与投保人存在双重的信息不对称。一方面，保险合同复杂且技术性较强，投保人缺乏必要的专业知识，很难准确而全面理解保险合同条款所传递的所有信息。同时，保险公司的很多行为都不为投保人所知，如经营状况、资金运用状况、保险保障程度等，这可能导致保险公司在经营压力大的情况下，投保人交了保险费却得不到应有的保障，或者保险公司利用自己的信息优势欺骗投保人等现象，使投保人因此而蒙受损失。投保人明显处于信息劣势。另一方面，在保险合同有效期内，保险标的始终处于投保人的控制范围，显然投保人比保险人更清楚保险标的的真实状况，保险公司不可能完全了解投保人的状况，投保人具有信息优势。保险市场与其他市场存在明显的信息不对称的市场特征。
（三）保险市场是典型的“逆向选择”市场
由于信息不对称，保险市场具有明显的逆向选择效应。市场交易一方能够利用多于另一方的信息使自己受益而对方受损时，信息劣势的一方便难以顺利地做出交易决策。于是价格便随之扭曲，并失去了平衡供求、促成交易的作用，进而导致保险市场效率降低，纠纷增多。
二、保险市场的社会化分工与保险公估的形成
（一）保险市场的社会化分工必然产生保险公估
在信息不对称的市场交易上，中介是减少逆向选择的有效而必要的途径。在市场交易中，中介利用其专业知识为市场交易双方提供信息，通过“撮合”买卖双方，有效规避逆向选择。尽管在解决逆向选择问题时，中介的参与提高了市场交易成本，但更主要的是，它同时改进了市场的交易效率，体现了公正与透明。例如，在证券市场上，证券行业通过引入券商、经纪人等金融中介机构，表面上看加大了企业的融资成本，但它解决了融资双方信息不对称的问题，从而提升了证券市场的效率。保险市场作为典型的“逆向选择”市场，其特点决定了保险市场社会化分工必然催生服务于不同交易需要的保险中介。通过发挥保险中介在保险市场交易中的作用，解决信息不对称造成的保险市场资源配置扭曲，有效改进市场效率。
在保险理赔服务中，通过引入第三方中介机构，即借助保险公估，一方面是加强信息沟通。保险公估人可以利用自己专业优势及掌握的信息为双方提供服务，增大保险理赔服务的透明度，提高效率，促使交易成功。另一方面是维护市场公平。保险公估的存在对保险公司来说，既节省了人力物力、缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三者参与理赔活动，客观、准确、及时，体现了理赔服务的公正性。因而，规范、完善的保险公估服务可以保障保险市场主体的合法权益，可促成保险双方在保险理赔环节在不完全信息条件下的博弈平衡关系，避免保险理赔服务中的“劣币驱逐良币”尴尬境地，对提高理赔效率与质量，维系市场保险双方当事人在理赔博弈中的平衡，起着天然的、不可或缺的作用。
（二）成熟保险市场的保险产业链分工
在发达、成熟的保险市场中，保险业通过专业化经营和社会化分工，建立由保险公司、再保险公司、保险资产管理公司和保险中介公司组成的完善的保险产业链，发挥着保险的经济补偿、资金融通和社会管理等功能。
保险公司开发保险服务和产品，承接客户的投保，按保险合同转移、承担经济风险，其主要职能定位于产品研发和风险管控；再保险公司负责承接保险公司为被保险人提供保险保障服务的部分风险；保险资产管理公司则负责保险资金的运用和投资管理。而保险中介则由保险代理公司、保险经纪公司和保险公估公司组成。保险代理公司代表保险公司向投保人、被保险人销售保险公司的产品，延伸保险公司的销售网络；保险经纪公司为投保人、被保险人提供保险产品的相关信息，为投保人提供购买保险产品的服务，更好地保护投保人的权益；而保险公估公司则作为保险公司和被保险人都需要的独立第三方来查明和确定保险标的的性质、原因和保险标的损失程度、最终赔付金额，实现保险产品的经济补偿功能[1]。随着我国保险市场的发展和深入，我国的保险业必然朝着专业化经营和社会化分工的趋势发展，必然要建立由上述市场主体构成的保险产业链。
三、我国保险产业链现状下保险理赔难的必然性
“金融功能对保险业来讲是派生出来的副业，是很好的调料，但我们不能把调料拿来当饭吃。功能错位是导致非正常销售和非正常退保以及理赔难问题的内在根源”。[2]在我国的保险产业链现状下，保险公司金融化倾向过重，保险公司急速膨胀，保险产业链市场主体结构失衡和功能错位，保险中介机构在保险产业链中的专业功能被抑制，发挥的作用十分有限，保险市场上保险公司的“逆向选择”行为非常严重，酿成了保险理赔难题。
（一）产品设计中的“逆向选择”
目前我国现行的许多保险产品从设计的一开初就具备损害保险消费者权益的特点。如目前的车辆损失保险，无论是从车险的计价基础，还是理赔处理时把机动车辆损失保险偷换成了机动车辆损失责任的保险，造成了为广大消费者所诟病的“高保低赔”、“无责不赔”的恶劣现象。如果保险产品本身“天然”的存在问题，保险理赔时就常常会陷于一种尴尬：要么是遵守条款规定而损害消费者利益；要么是保护了消费者利益，却与条款规定不符，从而为理赔纠纷埋下伏笔。
（二）产品销售中的“逆向选择”
展业过程中的误导、诱导行为严重。目前，各大保险公司大都通过雇用保险代理人和保险代理兼业机构销售保险。销售人员在销售产品的时候往往没有动力去向潜在的消费者披漏对于自己销售不利的信息，以避免影响他们的销售利益。在这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够；兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
（三）保险承保中的“逆向选择”
在过于重视业务的指导思想下，核保把关不严，导致“进门容易出门难”的现象较为普遍，由此也埋下了引发理赔纠纷问题的种子。
（四）保险理赔中的“逆向选择”
作为商业机构的保险公司，在其内部普遍把控制赔付率作为重要的经营指标考核时，很难想象保险公司的理赔管理部门会把维护保险消费者权益作为其工作的出发点与落脚点，在各基层经营单位的费用率和奖金福利都与赔付率挂钩的模式下，拖赔、惜赔和无理拒赔自然成为一种常态。
在我国目前的保险产业链现状下，保险公估机构在保险理赔服务中发挥的作用有限。保险公估机构的业务主要来自于保险公司的单边委托，客户依赖度高，在与业务提供者的保险公司的合作中，公估机构的话语权少，定价能力弱，处于从属的被动地位，导致保险公估机构在对保险事故进行评估和鉴定的活动中，难以依法独立、客观公正地执业，其报告的公正性受到市场的质疑，可持续发展能力受到挑战。
因此，笔者认为我国的保险理赔难题以及因此产生的保险理赔环节的保险消费者权益保护问题，是我国保险业社会化分工程度不高、产业链不完善，保险公司“大而全”、“小而全”的经营方式下的必然产物。要治理理赔难题，把保护保险消费者权益落实到行动上，就应从保险产业链的角度重新审视在保险市场中各保险主体的结构和功能定位，建立与保险业规模相适应的保险公估业，发挥保险公估在理赔博弈中的平衡作用，改变保险公司“既当运动员，又是裁判员”的理赔服务现状，构建一个“公开透明、由第三方保险公估机构参与”的、以“保护消费者权益为核心”的理赔服务体系。
四、完善产业链，发挥保险公估作用的政策建议
（一）深化保险体制改革、推动保险产业分工、完善保险产业链
我国保险业专业化程度不高、产业链分工不完善、保险公司“大而全”的经营形态与国际保险业发展规律不吻合，不仅限制了保险中介行业的发展，同时也影响整个保险产业的资源配置效率，制约保险行业的长期可持续发展。建议保险监管机构从整个保险产业可持续发展的高度，大力推动保险体系改革、深化产业分工，推动保险公估业的发展，提升保险公估业在保险行业中的地位，发挥保险公估在保险理赔服务中的作用，推动由独立第三方保险公估机构作为主体之一的保险理赔体系的构建，使保险公估业成为保险理赔过程中维护保险双方当事人利益的一个重要制度安排。
（二）切实保护保险消费者的知情权
《消费者权益保护法》第8条规定，消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。《保险法》也明确了保险公司对投保人具有明确说明义务，在第64条、第129条明确了保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。同时强调，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。但由于多数保险消费者对《保险法》相关规定十分陌生，建议保险监管机构要求保险公司在保单上必须履行对消费者的上述知情权的告知义务，让消费者能够明白其有选择委托保险公估机构对保险事故进行评估和鉴定的权利。
（三）切实保护保险消费者的自由选择权
当前许多保险消费者一方面不知道自己的合法权益有哪些，另一方面有些消费者即使知道自己的合法权益，却难以实现自己的权利。如现实中很多被保险人不满意保险公司的理赔，主张独立聘请保险公估进行公估时，多半会被拒绝或被告知相关费用必须由被保险人自身承担，导致消费者的不满，以致引起诉讼。对这种明显损害保险消费者自主选择权的行为，保险监管及相应机关应予以纠正和惩处。
（四）加强保险调处机制建设
在处理保险纠纷时，建议保险公司在保单的争议处理方式中增加“保险调解”的解决方式，由保险公估机构介入保险理赔争议的调解处理，使保险的理赔争议在保险产业链内协调化解，维护保险行业形象，构建社会和谐共融。改变目前保险双方当事人协商不成，即马上进入仲裁或人民法院诉讼的激进方式，降低保险纠纷的社会成本。
（五）建立统一理赔服务标准
保险公估机构应积极主动配合保险公司，发挥自身的专业技术水平，参与到保险理赔服务流程、理赔定损标准的建立。统一理赔服务标准，是保险业对广大保险消费者实施理赔行为的规范，是广大保险消费者应当得到的知情权，它不仅仅包括理赔的程序和步骤、应提供的索赔资料，还包括理赔的时效、理赔调解的纠纷机制等，从而有效保证保险理赔的高效、透明和公平。
（六）完善保险产品本身
理赔难的问题，不仅仅涉及理赔态度、理赔流程、定损标准等问题，有时也直接涉及产品本身的问题。保险公估机构作为专业的第三方理赔机构，对现行保险条款中存在的争议与问题较为清楚。因此，保险公估机构应在行业协会的平台里定期公布一些保险条款的设计缺陷，提醒保险消费者注意，以维护保险消费者的合法权益，行业协会也应敦促相关保险公司及时修订不合理的条款。
（七）强化保险公估机构信息化、标准化、透明化理赔机制的建设
保险公估机构是受保险活动当事人委托开展业务的，只有理赔工作程序透明、定损标准规范、理赔结果公开，信息化程度高，才能赢得保险活动当事人的信任，才能赢得社会对保险公估业公信力和专业能力的认可。
（八）加强行业协会的建设，凝聚行业力量，推动行业健康有序发展
行业的竞争应是有序的竞争。保险公估业应充分利用行业协会的平台，组织统一的行业宣传，建立统一的行业服务标准、质量控制体系；建立科学的公估师职业通道、执业资格标准和考试体系，培养和留住优秀人才；加强行业自律和行业管理，解决行业发展的瓶颈。
（九）加强对保险公估业的监管力度
对违反行业从业准则，屈从外界压力和利益诱导，损害保险消费者合法权益的公估从业人员及公估机构，不仅保险双方当事人不认可、不聘请，监管机构也将给于披露和处罚。从而在保险市场中形成保险公估业唯有“公正、专业、透明”才能生存、发展、壮大，使保险公估业成为保险理赔过程中维护保险双方当事人利益的一个重要制度安排得以健康顺利的实现。
作者：杨文明
民太安保险公估公司
联系客服
