中医书友会第2386期
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I导读：厚朴七物汤，凡因寒、热、湿滞，粪便排出不畅，肠中积气所造成的非燥结性腹部胀满，皆可治疗。宋柏杉老师讲的十大专病里，用厚朴七物汤治疗气机不降型闭经所用之量值得细品。第二篇，作者治疗了一例大便不利20余年的患者。（编辑/千诚）
便秘最多的一种是便不干而难下，下也不多
作者/王寿臣
便秘并不是我们一直认为的全是大便干燥、干结，凡是大便不通畅都应该归于便秘。实际上，真正的大便燥结除了热性疾病以及老人津枯，一般不多见。而通常最困扰人的便秘是便不干而难下，下也不多。有的可以两三天不大便，有时肚子胀也便不出多少。
这种类似阴结的便秘形成的原因，多是过食生冷和缺乏运动造成。有的则是黏腻不爽容易粘在马桶上，很难冲掉，这种情况多属于内蕴湿热。
上述两种便秘都与湿或湿热有关，如果经常服用泻下的药如硝黄之类，虽有一时之快，而药后很快又会继续便秘，久而久之，大便不但难下，而且还会出现肛门狭窄，大便细或者扁。如果一直不治疗，还会引发其它疾病。
仲景有个厚朴七物汤，如果在辨证的基础上能够得当加减，对治这种非燥结性便秘效果还是不错的。其优势在于，不会因为苦寒而败坏肠胃。
《伤寒论》：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”
厚朴半斤、甘草、大黄各三两、大枣十枚、枳实五枚、桂枝二两、生姜五两。
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
现在参考剂量：厚朴15-25g、枳实10-15g、大黄9g、桂枝6g、生姜12g、大枣3枚、甘草6g。这个量，取原方三分之一，可以一煎，也可以二煎。
上7味，以水1000ml，煮取300ml，温服100ml，日3次。
主证：脘腹胀满，身热，微恶风寒，大便不通，苔黄厚，舌质微红，脉浮数。
加减：
若呕者，加半夏以和胃降逆；
下利则不需泻下，故去大黄；
寒多者，加重生姜量以散寒；
腹胀甚，矢气少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行气之品；
若气滞较重，症见胁肋胀痛，嗳气，善太息，酌加香附、青皮、广木香、佛手、枳壳、川楝子，以疏肝理气。
经方一般不主张加减，非要加减最好尽量少动药味。切忌毁容式加减。
厚朴七物汤中的大黄、枳实、厚朴是厚朴三物汤或者叫小承气汤，当然它们的用药量是有区别的。加味成为七物之后，贵在配上了能够化气和阴阳又以温通的桂枝汤（去掉了芍药），以制约大黄之苦寒。
整个方剂，寒热并用，除了泄热、荡实、行气外，如果加大桂枝、生姜剂量，有温中祛寒、行气而消胀满之效。比之大黄附子两雄相并，温和有加，似更合此证。
临证只要掌握好桂枝量的多少，不必拘泥于有表证的腹满。
因此，凡因寒、热、湿滞，粪便排出不畅，肠中积气所造成的腹部胀满，皆可治疗。
大黄一味，无实热也最好不要去掉，可以小小与之，取其推荡之力。
倘服厚朴七物汤之后，便趋正常，也不可以为就此正常。虽便秘与肾有关，但对年轻人而言则多与脾胃有关，善后当以补脾除湿为主，宜参苓白术之属，辅以消导灵动之品。
另外，平时不要过食生冷，过食辛辣烧烤，不要久坐，尽量多一些活动。
便秘并非都是热证
作者/张宏跃
病例一
薛某，女，51岁，2020年3月10日就诊，自述大便不利20余年，每次去厕所要一个多小时，便不干粘腻，三到五天大便一次，平时怕冷，没精神，甚是苦恼，脉沉弦略细，舌质淡红、苔白滑。
辨证分析：大便不利、粘腻，属于湿邪阻滞肠道；病程长达二十多年，病久必瘀；平素怕冷，脉沉弦略细，舌质淡红、苔白滑，说明有少阴证表现，下焦虚寒。
治疗原则：温阳补肾，除湿通阳。
方药：四逆汤合小建中汤加大黄、白术。
白术90g，附子18g（先煎40分钟），大黄15g，甘草15g，干姜12g，桂枝15g，白芍30g，大枣5枚。
2020年3月18日复诊，药后感觉大便一天一到两次，便利，感觉舒服多了，脉沉弦略细，舌质淡红、苔薄白。
分析：
怕冷，没精神，不上火，说明是阳虚，脉沉弦细，舌质淡红、苔薄白，属于少阴证，“少阴之为病，脉微细但欲寐也。”
用四逆汤温阳补肾，小建中汤补气血建立中焦之气，大量白术有健脾益气补虚润肠之功，同时白术还有利湿作用，故当做君药使用，大黄味苦寒，“主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五臓。”白术、附子、大黄是用治寒湿便秘的对药，疗效很好。
病例二
秦某，女，42岁，2020年3月1号来我处就诊，平素怕冷，大便不利，脉沉细，舌质淡红、苔薄白，自诉大便不利有半年余，久蹲厕所有下坠感。
辨证：脾肾阳虚，湿阻下焦。
治则：温阳补肾，除湿通阳。
方药：白术90g，黄附片15g（先煎40分钟），大黄15g，桂枝15g，甘草15g，党参30g，干姜10g。七付，水煎服。
3月10日复诊说喝了一副就感觉好多了。又开了七付巩固治疗。
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