肠镜检查后患者死亡！一个病例教你如何规避风险

病例展示：

患者男性，48 岁，60kg，因疑小肠、结肠不全梗阻行肠镜检查。患者 1 年多前因直肠癌行 Mellies 手术、人工肛门，放射治疗 2 个多月。本次入院后经胃肠减压等处理月余，腹痛腹胀无明显好转，并出现肾功能衰竭的表现。

肠镜检查前常规禁食，保留胃肠减压。上午 10 点开始麻醉，用药为芬太尼 0.05 mg，丙泊酚 120 mg静脉缓注，安静入睡。监护提示：ECG正常，HR 95次／min，BP 130／80 mmHg，SpO2 99％。

经人工肛门插入纤维结肠镜，为了使该镜顺利通过肠管，检查者不断地向肠腔内注入空气，腹部逐渐膨隆，在检查约 5min 时，患者突然从口腔涌出大量的粪臭水样液体约 300ml。立即将患者头偏向一侧，同时用吸引器抽吸，清理完毕口腔后，患者完全苏醒，呼吸急促，应答切题。

听诊：双肺清晰，未闻及啰音。即予地塞米松 10mg 静脉注射。期间 SpO2 迅即下降至 80％ 左右，HR 120次／min，BP 140／85 mmHg。密切观察患者，继续给予鼻导管 4L／min吸氧 1h，血压无明显变化，但 SpO2 始终在 70％～80％ 之间。当即送入放射科摄 x 线胸片，显示：双肺清晰。随后将患者送人 ICU，予甲基强的松龙、喘定、大剂量抗生素、人血白蛋白、输液、维持水电解质平衡等对症支持疗法，同时用面罩吸氧，观察约 1 个多小时，SpO2 仍然在70％～80％之间。

下午 1 点在静脉注射丙泊酚 50mg、卡肌宁 25mg 后行气管插管、呼吸机正压通气，Fi02 60％，RR 16次／min，VT 500 ml，PEEP 10 cmH2O，再次摄床旁 x 线胸片显示：双肺有轻度弥漫性浸润改变。听诊双肺呼吸音减低。HR 100~120 次／min，BP 130~145／75-85 mmHg之间；应用呼吸机 30min 后动脉血气 pH 7.56、BE 1mEq／L、TCO2 21.2 mmol／L、Pa02 60 mmHg、SatO2 55.7％。

先后改变 FiO2，为 100％和70％，其余呼吸机条件不变，前者 SpO2 暂可维持在 85％～90％，后者则与 FiO2 60％ 时无明显差异，但血气检测结果均无明显改善；复查床旁 x 线胸片显示：双肺斑片状改变。在 ICU 抢救 36h，最终因 ARDS 导致循环和呼吸衰竭。

病例死亡原因分析

本例病程具有如下显著特点：

1、明确的返流和误吸事实，与酸性胃液误吸综合征比较，本例误吸物主要是肠内容物，量大且成分复杂，较罕见；

2、即发的呼吸急促、心率加快等症状；

3、即发和持续的低氧血症，SpO2 始终维持在低水平，即使在机械通气条件下，多次动脉血气检测显示 PaO2 ≤60mmHg，尤其是氧合指数(PaO2/FiO2)＜200；

4、后两次 X 线胸片显示双肺从弥漫性浸润到融合成斑片状的病理过程。这些均符合急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征诊断标准。

而从其典型的呼吸窘迫表现和病程的急进性以及前后监测指标分析，患者原有的癌肿、衰竭体质和肾功能衰竭作为直接死因亦可排除，但很可能加速了 ARDS 的发展而最终死于多器官功能衰竭。

检查过程中误吸后的早期诊断和治疗是关键

本例在误吸后 2h 内，视诊无明显发绀；听诊双肺清晰；X 线胸片也未示异常，正是这些 ALI 和 ARDS 的早期三无特点导致了医师的诊断失误。

病例虽然即刻清理了口、咽部，避免了急性呼吸道梗阻，但早期没有采取更有力的抢救措施处理下气道，造成吸入性肺炎，并出现 ALI 和 ARDS 等严重并发症。

研究认为 ALI 和 ARDS 发生机制比传统标准认为的吸入物 pH＜2.5、量＞25ml 更为复杂，病死率随 ARDS 进展而增高，故判定误吸后早期即应按 ALI 和 ARDS 治疗：应立即清理和重建气道并用生理盐水反复冲洗。

为兼顾通气，最好是经双腔导管分别冲洗两侧支气管；机械正压通气纠正低氧血症；激素和抗生素应用等。本例等到X线胸片异常和体征明显时已殆失抢救良机。

经验教训

运用无痛技术时需注意患者的气道保护，本例虽在检查时放置了胃管且引流通畅，但胃管并不能减除肠腔压力。由于肠镜检查时向肠腔内注入大量空气，将肠腔内容物反推入胃，致压力骤增，造成肠、胃内容物反流。又因为患者在静脉全麻下，喉反射消失，终究造成误吸。

 

由于无痛检查和无痛人工流产术等时间较短，多不留置气管导管，所以患者的气道保护尤为重要，除禁食禁饮、用药物制吐、制酸、抗胃液分泌、恰当选用麻醉药物外，留置粗胃管并持续吸引、头低位、密切留意检査(手术)对消化系统的影响等，或可减少其发生率。