病例展示:
患者男性,48 岁,60kg,因疑小肠、结肠不全梗阻行肠镜检查。患者 1 年多前因直肠癌行 Mellies 手术、人工肛门,放射治疗 2 个多月。本次入院后经胃肠减压等处理月余,腹痛腹胀无明显好转,并出现肾功能衰竭的表现。
肠镜检查前常规禁食,保留胃肠减压。上午 10 点开始麻醉,用药为芬太尼 0.05 mg,丙泊酚 120 mg静脉缓注,安静入睡。监护提示:ECG正常,HR 95次/min,BP 130/80 mmHg,SpO2 99%。
经人工肛门插入纤维结肠镜,为了使该镜顺利通过肠管,检查者不断地向肠腔内注入空气,腹部逐渐膨隆,在检查约 5min 时,患者突然从口腔涌出大量的粪臭水样液体约 300ml。立即将患者头偏向一侧,同时用吸引器抽吸,清理完毕口腔后,患者完全苏醒,呼吸急促,应答切题。
听诊:双肺清晰,未闻及啰音。即予地塞米松 10mg 静脉注射。期间 SpO2 迅即下降至 80% 左右,HR 120次/min,BP 140/85 mmHg。密切观察患者,继续给予鼻导管 4L/min吸氧 1h,血压无明显变化,但 SpO2 始终在 70%~80% 之间。当即送入放射科摄 x 线胸片,显示:双肺清晰。随后将患者送人 ICU,予甲基强的松龙、喘定、大剂量抗生素、人血白蛋白、输液、维持水电解质平衡等对症支持疗法,同时用面罩吸氧,观察约 1 个多小时,SpO2 仍然在70%~80%之间。
下午 1 点在静脉注射丙泊酚 50mg、卡肌宁 25mg 后行气管插管、呼吸机正压通气,Fi02 60%,RR 16次/min,VT 500 ml,PEEP 10 cmH2O,再次摄床旁 x 线胸片显示:双肺有轻度弥漫性浸润改变。听诊双肺呼吸音减低。HR 100~120 次/min,BP 130~145/75-85 mmHg之间;应用呼吸机 30min 后动脉血气 pH 7.56、BE 1mEq/L、TCO2 21.2 mmol/L、Pa02 60 mmHg、SatO2 55.7%。
先后改变 FiO2,为 100%和70%,其余呼吸机条件不变,前者 SpO2 暂可维持在 85%~90%,后者则与 FiO2 60% 时无明显差异,但血气检测结果均无明显改善;复查床旁 x 线胸片显示:双肺斑片状改变。在 ICU 抢救 36h,最终因 ARDS 导致循环和呼吸衰竭。
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