婴儿胆汁淤积性黄疸须知

婴儿胆汁淤积性黄疸是指结合胆红素升高引起的黄疸，这样的黄疸绝大多数都是有病的表现，需要及时就诊。

一、都有哪些病因能引起胆汁淤积性黄疸？复旦大学附属儿科医院肝病科王建设

三月龄前出现的胆汁淤积性黄疸最常见原因是胆道闭锁，占所有婴儿胆汁淤积性黄疸大约三分之一。第二大类原因是各种遗传因素引起的肝内胆汁淤积症，包括a1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症、Alagille综合症；Citrin缺陷（又叫希特林缺陷症）、家族性胆汁淤积症和胆汁酸合成缺陷等；其他原因包括甲状腺功能低下，泌尿道感染，脓毒血症等，肝外胆道阻塞，如胆总管结石、胆囊管囊肿等。

其中由细菌性败血症、半乳糖血症、全垂体功能减退或结石引起的黄疸，为急性起病，容易引起医生和家长的警惕，从而得到早期诊断和治疗。值得注意的是，有一部分胆汁淤积性黄疸患儿因为表现良好，生长正常，往往被认为是生理性黄疸或母乳性黄疸。这些患儿如能及时就诊、得到及早治疗，可改善病情，避免并发症。尤其胆道闭锁患儿，如果在45天内实施手术，可以明显改善长期生存率和生存质量。
二．对黄疸患儿的初步评估
1、白色大便和/或深色尿液提示可能存在胆汁淤积性黄疸
婴儿排出白色便提示可能存在胆汁淤积，尤其持续白便具有高度特异性。值得注意的是，有文献报道少数新生儿虽排出白色大便，但白便次数少于3次，经检查，这些新生儿并不存在肝脏疾病。由于疾病的动态性，部分患儿可能在疾病早期大便颜色无异常，如少部分胆道闭锁患儿早期可大便颜色正常。而且由于导致黄疸的病因不同，大便颜色也不相同。
深色尿液也是结合胆红素升高的一个非特异性表现。
如果健康足月新生儿黄疸伴白便或黄疸持续存在超过2-3周龄时，应进一步检测结合胆红素是否升高。
2、总胆红素和直接胆红素的测定

结合或非结合胆红素升高均可导致婴儿黄疸，因此检测分析血清胆红素对于区分黄疸病因具有重要作用。
2周龄婴儿发现黄疸，应该检测总胆红素（TB）和直接胆红素(DB)以进行临床评估。母乳喂养的患儿如果无其它病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确切监护，可以在3周龄时复诊。如黄疸持续存在，则进行总胆红素和直接胆红素的测定，直接胆红素超过17.1mmol/L，应进一步检查病因。
三、对结合胆红素升高的婴儿的初步评估
结合胆红素升高表明存在胆汁淤积，需要对病因进行完整的诊断性评估。评估的目标是是确定胆汁淤积的病因，至少要能排除胆道闭锁。
1、病史和体格检查对于结合胆红素升高患儿的评估意义

如父母有类似情况，提示常染色体显性遗传疾病；如兄弟姐妹曾有类似疾病，提示遗传性疾病或非遗传性疾病如：进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）、Alagille综合征、囊性纤维化等。父母有亲缘关系，常染色体隐性遗传疾病的风险增加。母亲有妊娠胆汁淤积，提示家族性胆汁淤积症可能性增加。

长期静脉营养、低出生体重儿、婴儿期经过较多抢救、输血等也增加胆汁淤积症的风险。

2、每个小孩都应该检查甲状腺功能功能和血糖。甲状腺功能低下患儿即可表现为非结合胆红素升高，也可表现为结合胆红素升高。早期严重低血糖提示代谢性疾病。

3、超声检查,有助于鉴别解剖结构异常，如胆总管囊肿等。经超声检查发现胆囊较小或缺如提示肝外胆道阻塞，但是超声检查的敏感度只有73%，所以不能仅凭超声结果来排除肝外胆道阻塞。超声发现“三角征”(肝门部纤维块)有助于诊断肝外胆道闭锁。但是这项技术还依赖于操作者的技术水平和经验。

4、GGT(γ-谷氨酰转肽酶)

GGT曾经被用于鉴别胆道闭锁和婴肝。持续低GGT基本可以排除梗阻性疾病，包括胆道闭锁。

四、对胆汁淤积性黄疸患儿的进一步评估
胆汁淤积性黄疸主要应区分肝细胞性胆汁淤积和梗阻性胆汁淤积；区分是生理性胆汁淤积还是解剖结构异常导致的胆汁淤积；需要用药物治疗还是手术处理。

有价值的检测方法包括：经皮肝穿刺活检、核素扫描、十二指肠抽吸液分析等。

1、经皮肝穿刺活检

经皮肝穿活检安全快速，有利于提供特异性诊断。50%-99%的胆道闭锁患者通过肝穿活检得到正确诊断。肝活检诊断胆道闭锁（BA）的敏感度为99%，特异度为92%，诊断婴肝的特异性略低。需要注意的是，由于疾病的表现随时间而不同，肝活检在新生儿胆汁淤积的诊断中会受到疾病动态性的影响。在胆道闭锁病程的早期进行肝活检可能难以与婴肝相鉴别。

肝活检可见肝内胆管的胆汁淤积和损伤，能够提供特异性的诊断依据。例如， a1抗胰蛋白酶缺乏症，PAS阳性；Alagille综合征可见胆管缺乏；硬化性胆管炎存在胆管坏死性损害；还可发现其它代谢和储积性疾病的特征性表现。

对不能确定病因的胆汁淤积施行经皮肝穿刺活检，由具有专业儿科肝病经验的病理学家对病理结果进行描述。在病程早期进行（小于6周龄）肝穿，如果病理结果不够明确，需要重复肝穿。

2、核素扫描，又叫ECT

在肝胆系统正常的情况下，静脉注入的放射性物质在预期的时间内排入肠道。如果在24小时内在肠道有显影，可以除外胆道阻塞，包括胆道闭锁。但是如果没有肠道显影，一方面可能是胆道闭锁，但是严重的肝内胆汁淤积也有可能肠道不显影，因此特异性差。

曾有研究发现，白陶土大便的患儿做核素扫描基本肠道都不显影，而金黄色大便本身可除外胆道闭锁，因此这两种情况下核素扫描基本是浪费时间和钱。仅仅在大便色淡，不能确定的情况下，小孩年龄又非常小（一般小于60天）的情况下进行核素显像有帮助。

由于该检查耗费时间、价格昂贵，存在假阳性和假阴性结果，所以国际指南委员会认为，只有在其它方法不能排除胆道阻塞的情况下，核素扫描才有一定价值。

3、、磁共振胰胆管显像 （MRCP）

MRCP需要深度镇静或全麻以及先进的技术、丰富的临床经验来评价胆汁淤积症，委员会认为本方法不作为常规使用。

4、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）

这项技术在分析较小婴儿胆汁淤积中得到越来越多的应用。ERCP是内镜插管到胆道以及肝胰壶腹，并注入对比造影剂，使胆管系统显影，病人需要全麻。小型儿科侧视十二指肠镜推进了这项技术在小婴儿中的推广。有较高的敏感性和特异性。

由于设备费用问题以及操作需要专业技术两方面的限制，使得ERCP应用较少。在施行ERCP之前，应先进行肝穿活检。由于ERCP能够明确新生儿胆汁淤积的原因，避免腹部探查手术，所以在有专业人员和设备的情况下，可对小婴儿实施ERCP。

五、总结

对于大于2周龄患儿的黄疸、发现便/尿异常有助于及早发现病情，及时诊断。即使患儿外观表现较好，也应及时评估，因为这些患儿可能存在严重的、需紧急治疗的疾病，如胆道闭锁等。如果能够早期诊断并进行手术治疗，患者肝脏可以获得较长期存活。

胆汁淤积症的实验室检查应包括直接或结合胆红素。如果结合胆红素超过17.1umol/L应该考虑为异常。

肝穿刺活检诊断准确性最高，但是经验丰富的儿童肝脏病理医生。国内非常缺乏儿童肝病病理医生，同时由于肝外胆道闭锁具有进展性和动态发展的特点，经皮肝穿刺活检也可能出现漏诊。

核素扫描可排除肝外胆道阻塞。

超声用来排除解剖学异常，但不能最终确定是否有胆道闭锁。

ERCP可以在设备状况良好以及拥有富有经验的儿童胃肠科医师的诊疗中心应用。

MRCP的应用情况分析还较少。

总之，新生儿胆汁淤积症需要较快诊断，以达到较好的治疗效果。由于胆汁淤积性黄疸属于罕见病，在世界范围内，也只有专业的中心才能比较好的进行诊断和治疗。