验案2 补阳还五汤、桂附理中汤等治疗心衰、慢阻肺等
姓名: 赵先福 性别: 女 年龄:84岁 职业: 其他劳动者。
就诊科室: 心脑病科
就诊时间2017年12月11日11时10分 门诊号:1011220181
2017年11月27日10时22分初诊:
望诊: 面色紫暗、浮肿,下肢水肿。
闻诊:少气懒言,喉中痰鸣。
问诊:心悸、心累,咳喘有痰,无力咳出,失眠,夜间阵发性呼吸困难,纳差,嗜睡,神疲乏力。
舌脉:舌深红,苔粗黄腻,舌底重度淤血;脉促有力,洪大撞手。
BP: 154/92mmHg P:148 次/分
患者及家属自述:十年来前五年每年都因心累气急水肿等住院数次,近五年来因服胡老师中药住院次数减少,近二年只今年8月因胡老师休假住院一次,当时我院2017- 8 -19出院诊断:
充血性心力衰竭
高血压2级很高危
2型糖尿病
冠心病?
慢阻肺
AECOPD
肺心病。
辨证:此为气虚血瘀夹痰之证,“舌深红,苔粗黄腻,舌底重度淤血;脉促有力,洪大撞手”,是“至虚有盛候”。其中,脉洪大撞手,是心衰加重之兆。
治则:补气活血,振奋胸阳
方药:补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤加味
黄芪120g 赤芍15g 川芎15g 丹参15g 当归12g 地龙15g 桃仁12g 红花10g 瓜蒌15g 薤白15g 半夏12g 桂枝10g 白术60g 苡仁60g
三剂,水煎服,日一剂。
2017年12月4日10时13分二诊:
服上方二剂后腹泻,日4-5次,遂停服第三剂。但心悸、心累,咳喘,呼吸困难和水肿等明显好转。停药后,近三日纳差,嗜睡,神疲乏力加重,整日不食不动,似睡非睡,家人恐惧,遂来复诊。
望诊: 面黄虚浮。下肢水肿明显消退。
闻诊:少气懒言。
问诊:心悸、心累好转,但厌食,纳差,嗜睡,神疲乏力,畏寒。触诊上肢冷至肘,下肢冷至膝。
舌脉:舌淡红,苔白腻,舌底重度淤血;脉促无力,右关脉弱。
此时当以顾护胃气为首务,兼以温阳活血。
桂附理中汤合交泰丸加味:
西洋参6g 干姜10g麸炒白术30g 炙甘草10g 肉桂3g 制附片15g先煎 生山楂15g 酒黄连6g
五剂,水煎服,服一周。
2017年12月11日11时10分三诊:
服药后精神食欲明显好转,已能和医生愉快交流,心累气急失眠均已改善,下肢已经不肿,惟口干口臭,舌黯红,苔黄腻,舌底淤血减轻,脉促较前缓和。
以参苓白术散调理善后。
按:此证难点有二。一是初诊用补阳还五汤重用黄芪时,其舌脉不虚,很费踌躇,最后辨为“至虚有盛候”,果断投之,两剂主证解,但虚不受补故腹泻日4-5次。二是二诊时抓主证为脾胃气虚,集中主力顾护脾胃,所谓“吃不得该死,吃得该活”,同时兼顾心肾,结果转危为安,又免去一场住院之苦,医患皆大欢喜。
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