原创 许家栋 谦川中医
导语：患者右足破溃三月余，经方仅一诊便使创面结痂，如何在太阴中风层面运用津液观去排脓生肌、补虚起废呢？且看医案：
首诊医案
患者：郑某 男 77岁
时间：2021年4月1日
主诉：右足外踝皮肤破溃3月余
刻下：右足外踝皮肤破溃、溢液，患处疼痛；
不怕风冷，不怕热，汗少，无食汗盗汗，头晕，时有头痛，迎风流泪，手足麻木，下肢酸胀，无心慌胸闷心烦，服谷维素时入睡可，时多梦；
时有口干，饮少，食欲一般，喜冷食，腹部无不适，大便日1-2行，质软，排出顺畅，小便无尿频尿急，夜尿2-3行；
查体：手足凉，脉弦缓，舌紫嫩质厚苔白腻边有瘀斑，下睑淡白边红，目下卧蚕，面部紫红血络，腹微满，下肢甲错、血络、袜痕。右足疮面灰白，暗色脓液分泌物，疮周暗红漫肿。
分析与处方
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴伤血 血少 里虚 水饮
阳明里热 里结 外结 外燥
约分：
伤营+里虚淡饮+火证
分析
患者以皮肤破溃为主诉来诊，所急所苦在表，迎风流泪、患处暗色脓液分泌物是津液外泄，纳欠佳、夜尿多是胃虚水盛，下睑淡白、肌肤甲错是津虚液少，因而患者处于津亏液少血弱胃虚的太阴中风状态。此外，患者还存在舌紫、时口干、喜冷食等虚热转实的表现，火热伤血导致患者由太阴中风病传痈脓。
方一用防己黄芪汤，方中生姜、甘草、大枣、白术为生姜甘草汤去人参加白术，在健运中焦的基础上能够很好的制化下焦淡饮。黄芪温胃益卫而排脓生肌，配合防己苦辛能够很好的宣散表位、切断津液耗散途径。
防己黄芪汤中生姜甘草汤方干照顾到了患者太阴里虚水饮的层面，营出中焦的道路建立之后，患者津血也会相对充盛一些并向表位敷布，此时应当抓住机会进一步排脓生肌。方二用黄芪木兰散，清酒配合黄芪进一步养津液而排脓，木兰皮苦寒一方面照顾患者因方一而转实的阳明层面，一方面其气味辛香又可兼顾表位“痈疽”。
问题一：请问老师，方一用芪芍桂酒汤可以么？
答：患者小便不利，同时存在虚热转实，不能用桂枝攻表。
追问：那老师，我用黄芪竹叶汤可以么？方中没有桂枝，也照顾到了患者火热和津虚液少的层面。
答：黄芪竹叶汤虽然避开了桂枝法的禁忌，但陷入阳明四法过于辛寒，不利于该患者的表位，并且滋养津液过多会导致患者水饮冲逆。
问题二：老师，方二用赤小豆当归散可以么？
答：赤小豆当归散解表力度不足，也无法照顾好患者因生姜甘草汤方干和五两黄芪而进一步转实的火热。
处方
① 防己黄芪汤
黄芪五两 汉防己四两 白术、生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服；
② 肘后黄芪木兰散
黄芪二两 木兰皮一两
上二味为散，酒服方寸匕，日三；
各十五副，5-5交替
二诊
时间：2021年5月5日
患者反馈：脚踝破溃处已结痂；
刻下：不怕风冷，不怕热，汗出正常，头痛已无，头晕，手足麻木、下肢酸胀已无，眼睛迎风流泪，无心慌胸闷心烦，眠可，梦已不多；
口干已无，无口苦口臭，咽喉无不适，饮水正常，纳少，喜冷食已无，腹无不适，大便日1行，质软，小便频数，夜尿3次。
查体：脉弦缓，手凉，舌淡紫红嫩苔薄黄白腻水润，下睑淡红偏白，目下微卧蚕，面部紫红血络，腹微满，下肢甲错、水气，右踝破溃处已结痂；
分析与处方
基础病机
表束 表寒 中风轻 伤营轻
太阴伤血 血少轻 里虚 水饮
阳明里热轻 里结 外燥
约分：
伤营轻+里虚淡饮+轻火证
分析
患者里位纳少、尿频，胃虚水饮的病机还没有得到纠正，表位迎风流泪，存在津液外泄，结合下肢水气、目下卧蚕，可见患者仍处于太阴中风的风水层面，方一予防己黄芪汤去健运中焦、宣散风水。
患者本身津液虚少，服防己黄芪汤之后，虽然中焦得建，但津血的化生需要时间。方二用黄芪小豆白蔹牡蛎汤，方中清酒配合黄芪直接补益营血而兼顾表位，赤小豆既可以渗利下焦淡饮，水去则津血得化，其酸温之性配合白蔹又能照顾患者舌紫、苔黄白腻等阳明层面的虚热。此方与防己黄芪汤交替，一方面建立津液来路，一方面恢复津液去路，则患者太阴中风得解，五脏元真通畅，人即安和。
处方
① 防己黄芪汤
黄芪五两 汉防己四两 白术、生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服；
② 千金黄芪小豆白蔹牡蛎汤
赤小豆 白蔹 牡蛎，烧赤细研 黄芪各等分
上四味，捣罗为散，每服三钱匕，酒一盏半，煎至一盏，去滓不计时候；
各十五副，5-5交替；
今日所获
防己黄芪汤为太阴中风风水层面主方之一，方中黄芪、防己能宣散表位风水，生姜甘草汤去人参加白术能够在健运中焦的基础上，敷布表里之津液。
整理：许家俊 郑茗泽
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