“张胜兵中医”
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张胜兵品《伤寒》
第59讲 张胜兵品伤寒83/84条文·不可汗1
男儿何不带吴钩，
收取关山五十州。
请君暂上凌烟阁，
若个书生万户侯。
大家好，我是张胜兵，今天是2022年的5月24号星期二，现在是早上的六点半，感谢大家守候在手机或者电脑旁来收听，我为大家讲伤寒论。
这一节课，本来我是打算从第83条条文一直讲到第89条条文，因为这几条条文，都是在说这个不可发汗，因此啊，应该在一节课之内把这几条条文全部讲完。但是我通过考虑了又考虑，我觉得如果一节课讲7条条文讲完倒是没问题，但是如果讲的没那么仔细，一句话直接翻译过来就完了，那好像又并非我的本意。
那么，为了让每一条条文都清晰明了，我决定这第83条到第89条的七条条文，我分几节课来讲，但是在分几节课之前，我仍然要说明一下，这几条条文是不可发汗，7条条文当中本来不应该分开的，而为了更详细的讲解，不得已把它分成几节课讲。
那么在分开之前呢？我还是把第83条到第89条，整体的稍加描述，
第83条：咽喉干燥者，不可发汗，
第84条：淋家不可发汗，发汗必便血，
第85条：疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
第86条：衄家不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
第87条，亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。
第88条：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼。与禹余粮丸
第89条：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
那么简单的用一个字来概括，就是什么呢？就是咽、淋、疮、衄、血、汗、寒七个字来概括这七条条文，也就是说在不可发汗里面，我们用七个字来概括，叫咽、淋、疮、衄、血、汗、寒。
张仲景通过第83条到第89条，这七条条文列举了咽喉干燥，淋家、疮家、衄家、亡血家，汗家以及脏寒者为例啊，提示了凡阴阳气血诸不足之证及阴虚火旺、精亏有热之人。即使有表证，也应该禁用辛温发汗，以免损伤正气，体现了张仲景在临床治疗上处处注意到顾忌正气，以及保胃气、存津液的学术思想。
由于麻黄汤是辛温发汗的代表方，所以后世医家把这七条这个禁汗的条文看作是麻黄汤的禁忌证。把咽、疮、衄、血、汗、寒和我们之前讲过的第49条的尺中脉微和第50条的尺中迟和称作麻黄九禁。
当然了，这些只是后世医家在总结伤寒论时候的一种说法，我们只是把它提出来，跟大家分享一下，有这么回事。但是事实上，既然张仲景并没有说他是麻黄九禁，那么就仁者见仁，智者见智喽，你不能把麻黄九禁，后世医家总结的说成张仲景的意思。只是说后世医家有这么个总结，让我们大家知道就行了。至于是不是麻黄的禁忌证，那还不一定啊，我们只是提出来而已啊。
那么通过临床证明呢？对于一些虚人外感，单用辛温发汗，的确可以导致进一步的耗伤正气，甚至出现不良后果，因此啊，必须要慎重。
所以呀，后世医家才有虚人伤寒建其中的这种说法，强调了先扶正后解表的这么一个重要性啊。如果是在针对又有体虚啊，又有表寒，那么扶正和解表要么要先扶正后解表，要么表里双解。如果仅仅只是用解表的方法，不顾及正气的话，那么肯定会出现不良后果。
有鉴于此，有鉴于此啊，后世医家创用了很多扶正解表的方剂，说白了就是表里双解剂，比方说滋阴解表的加减葳蕤汤。这个补阳解表的再造散。益气解表的人参败毒丸。等等，等等啊，不胜枚举，这是后世医家发展而来。
那么我们一条一条的剖析一下，这些不可发汗究竟是哪些情况？
我们先看第83条：咽喉干燥者，不可发汗。
这一条啊，历代医家都有解读，但是有些人解读的非常简单，比方说黄元御在《伤寒悬解》里面对这一条解读啊，他竟然只有四个字。也就是说，黄元御在解读伤寒论第83条条文的时候，他解读的内容比伤寒论的原文还要少。哪四个字呢？津液亏也，没了。这样解读伤寒论，把伤寒论解读的越来越少，恐怕不太妥吧。比如说第83条条文，我今天可能要把它发散到几千字，怎么可能四个字就摆平呢？
成无己《注解伤寒论》稍微好一点，他解读这条条文多了一个字，他用了五个字，他说津液不足也。没了，第83条条文就用了五个字，解读完毕。
《医宗金鉴》吴谦。他说咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液易枯故戒，人虽有可汗之证，亦不可发汗也。没了。
通过仔细思考，我发现他们这些人在逃避，逃避什么呢？他们在逃避深入的剖析，咽喉为什么干燥？为什么不能发汗？如果简简单单就是津液不足，其他的都不解读了，那后世医家如何发扬、发展、传承中医呢？我个人认为应该深入解读，既然大家都不深入解读，那我张胜兵就做第一个深入解读的人。
那么咽喉啊，它是三阴经经脉循行之处，从经脉循行的角度来讲啊，这个阴经它可以循行到咽喉部，那么有阴经的滋养，这个咽喉部才不至于干燥，咽喉部干燥呢，提示了阴津亏少，或者是津液不能上承。
那么咽喉干燥仅仅是阴虚津亏这种情况吗？显然不是，如果脏腑有火，火热上炎灼烧咽喉部，一样可以导致咽喉干燥，哪那么容易咽喉干燥就是阴虚，就是津亏。那么从脏腑的角度来讲的话。心火、肺热、肝火、胃热、肾阴不足，哪一个都可以引起咽喉干燥。
比方说肺阴亏损，肺阴亏损，那么咽喉部失去津液的滋养，可以出现咽喉干燥，那么这种情况由于肺阴亏损，肺阴不足，出现了咽喉干燥，如果又感受了表证，我们如何治疗呢？我们肯定不可直接发汗，我们应该先什么？要么先治里后解表，要么表里双解。
有的医家认为，无论是哪个脏腑由于津液亏虚而外感的，都可以在外感方的基础之上加葛根、加桔梗就可以了。我个人认为，恐怕没那么简单。
比方说桂枝汤证，病人本为桂枝汤证，要发汗，咽喉干燥呢，他就加了葛根就成了什么，桂枝加葛根汤，或者加桔梗，或者葛根桔梗一起加。如果病人本为麻黄汤证，咽喉干燥，那么他加了葛根就成了什么？麻黄汤加葛根，再加桔梗。
这个是谁说的呢，这个是胡希恕胡老说的，他说这样就可以了，但是我觉得呀，还不够啊，我觉得应该彻底一些，比方说肺阴虚，咽喉干燥的，我个人认为要用百合固金汤，或者沙参麦冬汤之类的养肺阴，然后再解表或者是用养肺阴的方剂合并解表的方剂在一起，合方而用也可以，仅仅加一味葛根或者桔梗，如果是咽喉干燥比较厉害的，那么加葛根和桔梗恐怕力度不够吧。
更何况咽喉干燥者也不一定全是由于阴虚引起的，加一点生津的润燥的，他也不完全对所有的证啊。打个比方吧，比方说病人本有太阳蓄水，膀胱气化不利，导致津液不能上承而出现口干的五苓散证。你这个时候用桂枝汤加葛根或者桂枝加桔梗，桂枝汤加桔梗或者葛根，恐怕不行吧。所以这个胡希恕胡老说的，他太局限了，不能针对所有情况。
再比方说，如果病人本有心经火热，心经火热灼烧阴液，导致咽喉干燥，又出现了表证，这个时候呢，您用这个发汗的方法加个桔梗，这可以吗？显然不行了。那么心经火热，火热重的除了口舌生疮、干燥以外，那么还有，很有可能会出现失眠呐，烦躁不安等等，那么这个时候你是不是要先用导赤散把心火从小便导走，然后再来解表呢？或者用导赤散来配合解表的方剂呢？
既如此我们把临床当中常见的，出现咽喉干燥的情况都跟大家剖析一下，如果说肺阴亏虚而引起的咽喉干燥，我们可以用百合固金汤，沙参麦冬汤来治肺阴虚，解决咽喉干燥问题。再来解表，或者用百合固金汤，沙参麦冬汤之类的合并解表的方剂表里双解，那么如果是肺热呢？它不是肺阴虚，肺上有火灼烧了这个咽喉部的干燥呢。这个时候我们可以选用清肺饮来清这个肺中之实火。
如果心经火热，可用导赤散，如果心阴不足呢？他不是实火，是虚火呢，那么用天王补心丹。如果是胃火上炎呢？用玉女煎，如果是胃阴不足呢？用益胃汤或者沙参麦冬汤，如果肝阴不足呢？用一贯煎肝火上炎呢？可以用龙胆泻肝汤，如果是肾阴不足呢？那可以用六味地黄丸，如果是少阴咽痛呢？那么可以选用伤寒论里面少阴病篇里面的猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤，如果是少阴热化的呢，那么就还可以选用黄连阿胶汤。
所以说啊，我们举的这个例子啊，就说明了一个问题，咽喉干燥有可能是阴液亏少，精亏虚火，也有可能是脏腑的实火。
脏腑实火的比如肝火上炎呐，胃火上炎呐，心经火热呀，肺热等等，那么如果是实火，那我们还得什么？还得清本脏腑的实热，泻火。
清热泻火，那么这个咽喉干燥就能解决，咽喉干燥解决，再行发汗，或者说一边解决咽喉干燥，一边发汗，因为有表证，你必须发汗呢，但是必须要兼顾他咽喉干燥的原因呢，这样才可以，要么先解里后解表，要么就表里双解，绝对不能够什么？直接解表发汗，这样的话就可以加重引起咽喉干燥的原因。
我们接着看第84条条文，淋家不可发汗，汗出必便血。
这条条文，那第一：们要解释清楚什么是淋家。第二：便血，这个便血是尿血啊，是小便出血，并不是大便。这个便血是小便出血呢，历代医家都有解释，但是“淋家”这两个字，历代医家解释的可以说是不尽相同，也令我张某人不敢苟同。
那么大多数医家来解读什么是淋家，基本上都是说湿热蓄于膀胱，水道涩痛，类似于这种解读，这种解读呢？我没有说完全错，只不过恐怕非张仲景本意也。那么听我的课，听到现在，大家应该。发现一个规律，就是我来解读你很多条文的时候，特别是一些有争议的条文的时候，我都会用张仲景本人的原文，要么《伤寒论》原文，要么《金匮要略》原文来解释张仲景的具体的某一些含义，我绝对不会跳出《伤寒论》用其他东西来解读。
你比方说淋家吧，淋家本身就应该是长期有淋病的人才叫淋家，不然怎么叫家呢？张仲景的这个家就是指平时就有这个病，一直都有这个病，就这么个意思，但是一直都有这一个淋病，这个淋病是啥？是什么意思呢？难道是我们后世所说的淋病吗？
后世所说的淋病分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋，有这么多，但张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》里面的淋病，那根本就没有包括这么多。这么多淋是后世医家发挥发展而成，既然是后世医家发挥的，绝对不是张仲景第84条条文里面的这个淋家，绝对不可能是后世医家的淋家呀，肯定是张仲景他所理解的淋家呀。
那么在《伤寒论》或者《金匮要略》里面，究竟有没有地方解读过什么是淋病呢？当然有，我们看《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第七》里面有这么一句原文，他说：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急。痛引脐中。没了。也就是说，张仲景对于淋病的解读就这么一句话，而且还没有给方药。我们通过分析不难发现，张仲景所说的淋病，说白了就是泌尿系结石的急性发作期。
为什么？因为他的条文上面说的很清楚，小便如粟状，就是小便里面，那他这里有两种解读，一种解读是小便里面有东西，象米一样的，那么排出的石头当然就是像米粒一样的石头啊，这是一种解读，另外一种解读就是什么，就是小便点滴而出就。一滴下来，再滴下来，好像一粒一粒的米往下掉一样，这是两种解读嘛。但是，无论是这两种解读的哪一种解读都说明了一个什么问题呀？都说明了他小便不通，被什么东西给堵着了。
我们接着往下解读小腹弦急，痛引脐中。那这个就是典型的泌尿系结石的这个临床表现呢？热淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋一般都不会出现这种临床表现，这种临床表现，那么基本可以锁定它就是泌尿系结石呢，比如肾结石啊。输尿管结石啊，它的急性发作期，因为只有肾结石或者输尿管结石的急性发作期才会出现小腹弦急，痛引脐中，它是一种放射性疼痛，而且痛的厉害的时候，病人会在地上打滚。
实不相瞒，这一段呢，描述的真真切切，我本人就得过肾结石，那是很多年前，有一天呢，我就感觉到小腹弦急，痛饮脐中痛得不得了，甚至要在地上打滚，而且呢，小便难，我立刻给自己诊断为肾结石急性发作期，然后给自己针刺了合谷、太冲，当场止痛，止完痛之后服了几剂天下无石汤。当然，这个天下无石汤是在《医门推敲》第一部里面首次出现的啊。
那么到现在为止没有再发过，所以呢，张仲景在描述淋病的时候就是肾结石的，或者是输尿管结石的急性发作期，请注意急性发作期。
如果不是急性发作期，那也不能够称之为淋病，为什么呢？你想一下，有多少人有肾结石啊？难道他感冒啦？你就没有吃过桂枝汤、麻黄汤吗？当然不会，只是他没有在急性发作期，没有在急性发作期的时候呢。你用桂枝汤，麻黄汤根本就不会出，不会出现什么？小便便血。为什么在结石的急性发作期会出现小便便血呢？因为这个结石啊，中医认为为什么会出现结石？结石是湿热引起的啊。那么肾结石和泌尿系结石其实是膀胱热甚，膀胱有热，灼烧了什么呢？灼烧了尿液里面的浊物，因为尿液里面会含有很多其他的成分，它并不像我们喝进去的水比较纯，它排出的杂物里面肯定会有一些浊物，所以尿液里的浊物被什么呢？被热所炼，我们称之为炼浊为石啊。炼这些浊物为石头了，而在哪里炼的就留在哪里。
比如说，在肾上炼的就炼成了肾结石，在输尿管炼的炼成了输尿管结石，那么这些结石坚硬堵塞了什么？堵塞了尿道，我们中医认为是水道，堵塞水道，堵塞了水道呢，本来这个下焦有热，热的很厉害，你水道又被石头所堵塞，那么他很容易划伤肾或者输尿管，这个时候如果外感的疾病，用发汗的方法的话，那么体内的津液就会减少，下焦膀胱又有热，津液再一减少，水分在一失去，那么这个石头划伤输尿管的可能性就非常大，因为你把水分失去之后，它的输尿管就会受石头的刺激越来越强烈，你小便本来就不能够顺畅的出来，这个时候再把汗一发，那小便就更少。
那么这个时候这个石头划伤了输尿管，当然就会便血哟。所以呀，我们严格的按照张仲景的这一个金匮要略的推论，张仲景所说的淋病，说白了就是有泌尿系结石的急性发作期，小腹弦急，痛引脐中。这种情况之下，他再给他发汗，那么他划伤输尿管或者是划伤这一个水道的可能性就非常大了，因此就会出现小便便血，甚至在结石急性发作期，你根本就不用，不用你去发汗，它本身就会便血，更何况你再把汗一发，那还不便血啊，在尿血。
那么这一种结石啊，后世医家是用石苇散，三金排石汤以及张胜兵所创的天下无石汤来治疗的，要把石头用清热利湿，利小便来排石头，那么将石头要么排下去，要么让他处于静止期的时候，你再发汗是没有问题，所以说这个淋家按照张仲景的对淋病的解读，它就是泌尿系结石的急性发作期，哪怕他不是在急性发作期都是可以发汗的，在急性发作期发汗的话啊，出现尿血的可能性是很大的。
那么这个泌尿系结石急性发作期，我们止痛的方法很简单，我也在这个针药并用，那一节课里面讲过针灸的止痛方法，针灸对于结石的止痛，甚至超过了西医的止痛药以及西医的这个扩张输尿管的止痛6542啊，或者是黄体酮啊，那比他们都要好啊。用合谷配太冲效果比较好，这是我的临床经验，我在我自己身上也试过。
有的结石发作了，你用一点6542啊，或者是黄体酮，它可以暂时的缓解一下，药性一过，对不起，该痛的还是痛，该在地上打滚呢，还是在地上打滚，这个我是见过很多次啊，但是你用合谷配太冲之后啊，它止痛效果会持久，另外由于石头啊。划伤水道我们一定要止血，凉血止血，可以选用小蓟饮子，也就是治疗血淋的方子啊，那么石头肯定要排下来，石头不排下来，一旦它发作，它就会出现小腹弦急，痛引脐中。划伤水道就会小便便血。
那么，这是张仲景所说的淋家。所以你要用张仲景的条文来解读，再来解读解释张仲景的条文，用《金匮要略》的条文来解读《伤寒论》的条文，我们就可以发现，历史以来，1800年来，没有一个人把84条的淋家解读为泌尿系结石的急性发作期，他们都解读为膀胱湿热，但是仅仅只是膀胱湿热，怎么可能会出现小腹弦急，痛引脐中呢？所以我们一定要通过金匮要略的原文，严格的来佐证张仲景的本意。
那么后世医家把淋家又分为了热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋和劳淋。热淋的代表方剂是八正散。石淋的代表方剂是石苇散、三金排石汤，以及天下无石汤。血淋的代表方剂是小蓟饮子。气淋的代表方剂是沉香散。膏淋的代表方剂是程氏萆薢分清饮。这个膏淋有点类似于蛋白尿啊，血淋有点类似于尿潜血，劳淋用无比山药丸。那么这是后世医家的六种淋证，当然这六种淋证呢，可以互相夹杂。
你比方说石林，它可以夹杂血淋，为什么呢？因为它可以划伤水道便血嘛。而这个膏淋可以和劳淋可以同时出现，因为一个人肾炎水肿时间久了，长期留蛋白尿必须必定会导致虚证，所以劳淋和膏淋可以合病。
至于胡希恕胡老的解读，那就是令我实在是觉得不知道怎么说了，胡老怎么说的，胡老在《胡希恕伤寒论讲义》里面，他说：那么这个淋家呀，它是一种炎证，是亡津于下，那么再发汗，夺其津液，必伤阴血，所以发汗汗出之后，这个便血呀。这个淋家呀，现在这个病少见，旧社会这个病多的很呐，是前阴发炎，我遇到这个病也有凝血的、出血的，总而言之伤阴啊。按照胡希恕胡老的解读啊，他认为这个淋家呀，好像是旧社会里烟花柳巷里的性病、传染病。好像有这么个意思。他说旧社会这个病多的很呐，是前阴发炎，说白了就是指女子的阴道，男子的阴茎。胡希恕是这么个意思。
这个胡老肯定是治过淋病的啊，西医的淋病，西医的性病，但是他把张仲景这条条文的淋病解释成性病的话，或者是解释成前阴发炎的话，那么我个人认为这个胡老可能有点误会了，这个误会可能有点忒大吧。
我不是说过嘛，张仲景的东西要用张仲景的东西去佐证，去解读。那么前面的那么多的医家说它是膀胱湿热，我尚且没有完全否定，因为结石本身就是湿热引起，只是她没有说出结石而已，但是胡老把他说成生殖系的炎证，说实话，这个离《伤寒论》本意就太远很呀，胡老。
那如果按照胡老的说法，胡老肯定是没有联系上下文，没有联系《金匮要略》，什么是淋家，什么是淋病哦。张仲景的淋病是小腹弦急痛引脐中，小便如粟状，这个性病，这个淋病，这个阴道发炎，阴茎发炎，他会小腹弦急，痛引脐中吗？这个实在是太不妥了呀。
所以说呀，解读《伤寒论》千万不要想当然，按照自己的想法去解读的话，如果有人治学严谨一点的话，立刻就可以推翻他。当然，我这里并没有贬低胡老的意思啊，胡老的临床经验很丰富，他的这个有效率很高，可能是他，旧社会嘛，读书少，那么在严谨性方面呢，可能有所欠缺而已啊。所以让他把这个淋家想成了这个炎证之类的啊，甚至性病之类的这个。
这个我们应该要原谅胡老啊，胡老是我国《伤寒论》教研室，《伤寒论》学科的创始人之一啊，对《伤寒论》普及以及我们国家大学《伤寒论》教材的优化起到了奠基的作用，胡老更是一个临床家。只是说我们师古而不泥古，在学习前人的基础之上，学习他的这个临床经验的基础之上啊，治学的时候啊，更加再严谨那么一点，我们为传承和发扬中医药啊，做出更合理的贡献，更合理的这些解读。
那么由于时间关系呢，我们这节课就只讲这83和84两条条文啊。那么在本节课最开始的那首诗呢，是李贺所写的一首是《南园十三首》的其五，表达了这一个男子汉大丈夫，一定要有所作为，不能白活这一生。所以呀，我们现在是没有仗打了，我们没有什么关山五十州啊，要我们去收了，那我们收什么呢？我们来收《伤寒论》，我们来收那些被疾病所困扰的黎民百姓。因此啊，男儿何不带吴钩，收取关山五十州。请君暂上凌烟阁，若个书生万户侯。男儿应该志当存高远。
好，把这首诗送给大家，与大家共勉。今天的课我们就讲到这里，我们下一节课，不见不散。
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