王三虎医案·腹痛

      王先生，45岁，西安市人。2022年5月24日西安天颐堂中医院初诊。主诉：左下腹痛4年，时兼有右上腹痛、髋痛。中西医多方治疗未效。影响睡眠，稍怕冷，大便每天三四次。舌淡红，苔白，脉沉。

      辨病：肠痈、郁证。

      辨证：肠壅气滞血瘀。

      治法：通腑利气，活血止痛。

      选方：薏苡附子败醬散，四逆散加味。

      处方：颗粒剂：薏苡仁30克，附子15克，败酱草30克，柴胡12克，枳实30克，白芍30克，甘草10克，薤白15克，防风15克，地榆30克，肉桂12克，黄连10克，木香10克。14剂，每日一剂，分两次冲服。

      2022年6月13日复诊。因信心大增先给其父代诊，仍要求开颗粒剂。其次方言自己初诊效佳。右上腹、髋、左下腹痛分别缓解百分之八十、五十、三十。依其舌红，苔白，脉滑，原方加独活15克，丹皮10克。30剂。

      按语：《中医内科学》将腹痛作为一个重要的疾病，分为寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、中脏虚寒等几个证型。临床是复杂的，对号入座，削足适履，效果岂能尽如人意。早年我就发表过《大黄牡丹汤治疗结肠曲综合症12例》的文章，这在我发表的论文是及其少见的“大样本”。也使我常认为对于胁下胀痛切忌简单的辨为肝气郁结，疏肝理气止痛了之。要重视结肠曲综合症，也就是肠痈的多发。“不明脏腑经络，开口动手便错”。结肠曲综合症这种腹痛，往往是右上腹（结肠肝曲）、左上腹（结肠肝曲）、右下腹（升结肠末端）、左下腹（乙状结肠）一处或两三处同时或主次不同的胀痛。

      六腑以通为用，大肠为最。大黄牡丹汤适应于大肠热毒，薏苡附子败酱散则适应于寒热错杂或寒湿阻滞之慢性腹痛者。临床实际往往兼有气机郁滞，这也是成为慢性的多种因素之一。之所以选四逆散，因为占半壁江山的枳实芍药就是张仲景治疗产后腹痛的首选方枳实芍药散，何况四逆散证的或然证就有“或腹中痛”。再者，薤白，是张仲景治疗另一个或然证“泄利下重”的必选药，畅通大肠之气，舍此何求？肠痈多是“肠风”引起，防风必选；地榆治诸疮痛，合用更佳；肉桂辛通气滞；香连化滞，成药在先。合病合方，散者散也，果然效不我欺。复诊，加丹皮增强肠道之血行，加独活去除腰骻之邪风，“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”。