虎门弟子医案·秦传蓉医案·咳嗽痰血30余年

       患者周某，女，48岁，于2022年5月26日因“咳嗽咳痰咳血30余年”就诊。刻下：13岁初次月经时就开始出现咳血，每次血量较多，痰多，自行服药后咳血停止，月经期咳血的同时月经就减少，咳血减少时月经就增多，月经期5-6天，非月经期也会出现咳血，偶量多，颜色鲜红，偶伴随小腹部疼痛，似痛经感，心下不适。停经前咳嗽、吐痰特别多、胃不舒服，不能闻刺激性味道，偶欲吐，月经一来就出现小腹坠胀、痛经、咳嗽咳痰咳血，痰稠偏黄，曾以支气管扩张治疗，服药后有效果，一般3-4月不咳血，月经也正常，后再次服药则无效。自2021年来深圳后已经7个月无月经，服用黄体酮后出现一点，期间也出现咳血，2-3天一次，色鲜红或者痰中带暗色血，痰由黄逐渐变得黑、稠。

      平时自觉怕冷，不怕热，但是咽喉部有异物感，痰多，能咳嗽出来，咽喉干，以晚上为主，需要饮水润喉，咽喉痒，一痒就咳嗽，自觉咽喉有一股气向上，慢跑后喘气。多年来汗少，偶有出汗，夏天能吹风扇，也能吹空调，但是凉的时候就想咳嗽，温度太低就觉得怕冷，无口干口苦等，饮水不多，喜饮温水，一吃凉或者受寒就开始咳血，量较多，平时食欲很好，即使吃很多，下午也特别容易饿，但是吃多后又咳血，偶尔发生，仍不能闻刺激性气味，若闻到就伴反酸、烧心、打嗝、咽喉不适，无胃胀。大便干结，1-2天一次，通畅，痔疮，肛门痒，偶有大便出血，量不多，小便正常。容易失眠，白天睡一会，晚上就睡不着。劳力后背部靠近肩胛骨痛、麻，像针扎样疼。精神良好，双脉沉，右寸偏滑，舌淡红花剥苔，苔黄腻，无苔部分水滑，舌下脉络迂曲。

       辅助检查：2022年1月20日胸部CT：左肺上叶肺炎；左肺下叶支气管肺炎；双肺下叶纤维灶。4月12日B超：子宫肌腺症合并子宫肌瘤或腺肌瘤可能（59*52mm），子宫内膜回声不均，厚9mm。

      既往：8岁左右时的夏天，曾有一次用冷的湿毛巾搭在背后睡觉后感冒，高烧不退，在退热以后就开始咳痰，一直未愈。曾以梅核气、绝经前后诸证行中医治疗均无明显疗效。

      辨病：咳嗽、血证、胃痞病

      辩证：外寒内热，燥湿相混

      治疗：祛风散寒，清热化湿，生津润燥

      处方7剂：麻杏石甘汤合苓桂术甘汤合当归芍药散加减：麻黄10克，苦杏仁15克，生石膏30克，炙甘草8克，紫菀12克，茯苓40克，白术40克，桂枝12克，当归8克，川芎8克，泽泻20克，白芍30克，法半夏12克，厚朴10克，木蝴蝶6克，浙贝母12克，海螵蛸30克，茜草12克，麦冬30克。

      2022年5月31日复诊：服药三天后自觉痰较前少了些，但仍黏稠，咽喉不适较前有改善，半夜咽喉仍痒，一痒就想咳嗽，仍有半夜咳血，量不多，下午特别容易饿的情况改善，今天出现左肩部酸胀，大便每天两次，通畅，肛门痒，睡眠无明显改善。追问患者在餐馆工作，每天都需要解除冰冻食材。舌脉同前。处方：麻黄10克，苦杏仁15克，生石膏30克，炙甘草8克，紫菀12克，茯苓40克，白术40克，桂枝12克，泽泻20克，白芍30克，法半夏12克，厚朴12克，木蝴蝶6克，浙贝母12克，麦冬30克，竹茹20克，陈皮15克，桔梗6克，黄芩12克，山萸肉15克，黄连6克，干姜10克，大枣30克，党参10克，白茅根30克。

      2022年6月9日第3诊：痰较前明显减少，色黄或者色黑，痰里面有血丝，服药期间有两次咳血，色暗红，量比较多，每次三大口，出血时侧身躺会舒服，睡觉需要向右边侧身睡，偶有耳鸣，咽喉不适明显改善，咽痒缓解，舌头两边在吃干辣后痛，左肩部酸胀一月，跟患者长期接触冰凉有关，大便通畅，有时3-4次/天，肛门痒减轻，睡眠较前有改善。颈椎病，脖子僵硬。天热时燥热。平素喝水少，无明显口干。无口苦。吃多后偶会出现反酸烧心。咳嗽时有漏尿。体力劳动以后腿软腿酸。精神良好，左脉沉滑偏细弦，右寸偏滑，舌淡水滑花剥苔，苔成黄腻，舌中间裂痕明显，舌下脉络迂曲。处方：麻黄8克，苦杏仁15克，生石膏30克，炙甘草10克，茯苓40克，白术12克，桂枝12克，泽泻20克，白芍30克，法半夏12克，浙贝母12克，麦冬40克，葛根30克，大枣60克，党参10克，竹茹7克，茜草12克，杜仲12克，枸杞子15克，柴胡10克，黄芩10克，生姜10克，白茅根30克。

      2022年6月22日第4诊：痰有非常明显减少，色白，一点点，偶有黄色粘痰，自觉身体轻松不少，声音嘶哑，咽喉不痒了，咽喉干较前有缓解，服药期间咳血两次，以血丝为主，量少，睡觉能平躺了，近期无耳鸣，舌头两边吃干、辣后疼痛减轻，仍有肛门痒，出现肛裂，疼痛，出血，量不多，大便正常，近期反酸烧心未出现。咳嗽时漏尿较前减轻。精神良好，左脉沉，右寸偏滑，舌淡水滑花剥苔，苔成黄腻，较前减轻，舌中间裂痕明显，舌下脉络迂曲。处方：麻黄8克，苦杏仁12克，生石膏30克，炙甘草10克，茯苓30克，白术15克，泽泻15克，白芍12克，法半夏12克，麦冬40克，陈皮10克，白茅根30克，葛根30克，大枣60克，党参10克，茜草10克，柴胡10克，黄芩10克，生姜10克，猪苓15克，肉桂8克，槐花12克，荆芥15克，地榆炭10克，桂枝12克，菟丝子30克。

      2022年7月4日第5诊：稍有咳嗽咳痰，服药期间咳血两次，量极少，较前有特别明显改善。昨晚睡觉时口水很多，清稀。仍有声音嘶哑，但能自行缓解，舌头疼缓解，吃辣以后出现咽喉不舒服，有痰，时咳出，肛门痒，肛裂有好转，大便不畅，漏尿明显减轻。近两天吃多以后出现泛酸烧心，不严重 。睡眠可，自觉身体较前轻松很多。精神良好，双脉沉弱，地图舌，苔薄黄腻，苔范围较前增多，无苔部分舌嫩，水滑，舌下脉络迂曲明显改善。处方：茯苓40克，白术15克，炙甘草8克，桂枝15克，法半夏15克，麦冬40克，党参10克，生姜10克，大枣60克，山药15克，白芍15克，陈皮12克，厚朴12克，荆芥10克，防风10克，熟地30克，山萸肉15克，泽泻12克，肉桂10克，白芨12克，白扁豆15克，杜仲12克，苦杏仁10克。

      按语：患者30年以来一直咳嗽咳痰咳血，且咳血与月经情况逐渐发生密切关系，后又陆续出现咽喉、胃部、肠道不适，患者多年来做的检查不少，服中西药也不少，按照患者自己话说，已经不知道去哪一个科室看病了。刚开始我也认为毫无头绪，但问题总有突破口，经过详细问诊，在追问患者既往生活情况的时候，患者无意说出其8岁时的感冒经历后，我突然看到光明，这所有的不适不正是风邪作怪吗！风邪入里化热，形成外寒内热的变证，若当时感冒发烧就以麻杏石甘汤治疗，何至于拖拖拉拉到如今！风邪不去，逐渐入经络、脏腑，又出现多种情况，治疗关键还是在祛风。无论病程多久，麻杏石甘汤仍具有适应证，既然病情复杂，那就合病合方，待主要矛盾逐渐发生变化时，再调整处方，今日复诊，燥湿相混的情况已经成为主要矛盾，故以苓桂术甘汤合麦门冬汤合金匮肾气丸加减治疗。