【诊疗实录】
超某，女，61岁，蒙古族退休干部。
2019年12月15日，她爱人给我打电话说：“超某，得了肺癌，手术三年多了，最近一年，又发现骨转移、脑转移、肺转移，还有胸腔积液。做了多次放疗、化疗、靶向治疗，现在身体太虚弱了，就从北京某医院回来了。最近尿少、尿不利，有时尿不出来，今天到市某医院泌尿外科住院，你能不能过来给看一下！”
她爱人是我的老乡，我们关系很好，所以也不会太客气，于是去了该医院泌尿外科病房。
她爱人向我介绍了她的病情,说道:“她已经卧床大半年了,精神很不好,总是想睡觉,脸色白的,表情呆板的,老闭着眼睛,不愿说话,不想吃饭,口干想喝水,八天没有大便了,前几天尿频不利,四十分钟尿一次,小便浑浊,今日不尿了,做B超说尿潴留500mL。”
现在吃的西药靶向治疗药奥西替尼和降压药,西医诊断:肺癌,骨转移,脑转移，胸腔积液，放、化疗，靶向治疗后尿潴留。入院后已经给予导尿处理。
我看了一下舌、脉,舌暗淡,苔薄白润,脉沉弱。
腹诊:腹膨满充实,腹力5/5级,上腹痞硬压痛,小腹充实,按左少腹时表情痛苦尤甚。
用个什么方子治疗呢？
二便闭，当急则治其标，依腹诊“上腹痞硬，小腹充实压痛，左少腹压痛甚”，用大柴胡汤合桃核承气汤。
小大不利治其标，这也是胡希恕先生讲学时常强调的。
《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”小腹充实压痛，左少腹压痛甚，是桃核承气汤“少腹急结”的主症。二方合用，清泄实热瘀阻，解决当前急迫的二便不利问题。
处方：柴胡15g,大黄20g,桂枝10g,芒硝10g(冲服)，炙甘草10g,桃仁10g，白芍12g，姜半夏10g，枳实10g，黄芩10g，生姜10g。三剂，水煎服。
我特意嘱咐,告诉他们尽快煎药服下。
第二天中午,她爱人给我打电话说:“昨天煎的第一遍药,早上吃了全吐了，还没大便了，你说怎么办呀！”
我想着，可能是因为她长期卧床，少动食少，脾虚不运，水饮内停，所以又在前方中加了党参30g,白术60g,茯苓30g,陈皮30g,兑在上次药的第二煎中，一起煎服。
三天后(2019年12月18日)，她爱人又打来电话说：“第一次服药，虽然吐了,但下午大便通了,后来一直服这个药,大便次数增加了,拉的量还多,尿量也多了,人看起来精神好多了,还继续吃这个方子吧!”
我说:“可以了,过几天我再去看看。”
过了一周后(2019年12月25日),病人出院回家了。
我去家中探视,她爱人说:“服药期间,大便次数挺多的,停了几天药,大便又两日一次,小便靠导尿管排尿,精神好多了,现在能独立下地行走,能坐着吃饭,但一口也不想吃,坐起来眼盯着饭菜,就是不想吃。”
我看舌苔没什么变化，舌下静脉瘀曲，脉象沉弱，按了肚子好多了较前软了，左少腹仍有压痛。
我考虑到，病人不想吃饭，乃胃气大伤，宗“无胃气则亡”之训，治疗当首保胃气，所以开了李东垣的升阳益胃汤去羌、独活合外台茯苓饮，开了七剂颗粒。
又过了一周,到了2020年1月1日,我去看她,见其好多了,能吃饭了,精神好转,开始与人交流,有笑容,偶尔也看手机了。效不更方,又开了七剂颗粒，调理巩固。
又过了几天,她爱人又给我打来电话说:“她右大腿根部疼痛厉害,向下肢放射,我给买了些外用的膏药外贴,也止不住疼。”
他让我再去给看看,看后患者能配合,对答如流,面色稍红润,口不干苦,不怕凉,不出汗,偶尔有恶心呕吐,右大腿根部疼痛厉害,纳差,大便不干,两三日一行,偶有便溏,小便依靠导尿管,舌偏淡红少苔,舌下静脉瘀曲,脉沉滑弱。腹诊:腹力3/5级,仍上腹痞硬压痛,脐中、左少腹压痛。改为大柴胡汤、桂枝茯苓丸、外台茯苓饮合大黄附子汤。
处方：人参10g,柴胡15g,黄芩10g,姜半夏10g,桂枝10g,枳壳10g,茯苓30g,白芍15g,制附子10g,大黄10g，陈皮30g,细辛3g，白术60g,生姜15g，大枣10g，桃仁10g。七剂，颗粒冲服。
过了十余天，她爱人陪她来医院找我说：“现在她左腿不疼了，整体好多了，服药期间挺精神，停了几天药，又没精神了、说话无力气，以前偶尔呕吐一次，现在也好了，大便两天一行，吃饭可以。”
我查看了她的舌脉，舌苔薄白，舌偏淡，舌下静脉瘀曲，脉沉滑弱。腹诊：
腹力3/5级，上腹痞满按痛，脐中、左少腹按痛。守方，开了十四剂颗粒。
此后病情比较稳定，他们又断断续续来医院抓的上面方子。
大约过了多半年,在国庆节后,她的儿媳妇来找我看病,她说:“我婆婆前段时间因为发热住在某医院ICU病房，没有抢救过来，在9月30日去世了。
那里的大夫还说像她这样的小细胞肺癌、脑转移,平均存活也就是三十三个月,她那样的情况活了五十个月，也是奇迹了。”
【辨证解惑】
1.小大不利治其标
“小大不利治其标”，这句话源于《素问·标本病传论》。“小大不利治其标，小大利治其本”是当年胡希恕先生会诊单玉堂肺心病危案，用大柴胡汤合桃核承气汤时引用的一句话，也是刘渡舟教授对胡希恕先生善用经方而出神入化的高度评价，所以这句话在中医经方界内影响很大。
本案病例，就是深受胡希恕先生医案的启发，针对患者尿闭、尿潴留达500毫升，八日未大便，病人肺癌晚期，骨、脑、肺转移，胸腔积液，经多次放疗、化疗、靶向治疗，身体极度虚弱而选用的治疗思路。
既有“标实”，又有“本虚”，又经腹诊发现腹力5/5级，上腹痞硬压痛，少腹充实压痛，按左少腹时痛苦表情尤甚。
符合大柴胡汤和桃核承气汤的腹证，急则治其标，所以当时开了大柴胡汤和桃核承气汤，泄热祛瘀。但由于患者长期卧床致脾气虚，虚不受纳，致使药入即吐（但仍有一部分服入），又加入扶正逐饮的外台茯苓饮，使二便通，病情缓解。
2.关于升阳益胃汤
升阳益胃汤是李东垣创立的治疗秋燥，脾胃虚弱，湿热未尽的补脾胃升发阳气的药方。
原文“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。”
脾胃虚弱，则疲乏懒动，四肢乏力；余湿未清，身体沉重，关节疼痛，口不知味，不喜饮食，食不消化，且有余热未尽，口苦舌干，大便不正常，小便频。如果肺气亦病，可能有怕冷战栗，表情忧郁，憔悴，面色不好看，这是表虚，阳气郁而不舒，治当升脾阳益胃气。
方中柴、防、二活，升阳燥湿；四君、二陈健脾益胃化湿；黄连清余热；
泽泻引湿热下行；参、芪、甘补肺气；白芍和营，收肺气之散，并节制柴、防、二活的辛燥作用。
该方所主症状，以六经辨证分析，应该是太阳少阳太阴合病夹饮，方中六君子汤方证为太阴病方证，小柴胡汤中去黄芩易黄连兼清余热，茯苓、泽泻祛水湿，二活、防风代麻、桂发表较缓和，加黄芪补气扶正。若患者不食则胃气将亡，急当救胃气，选用升阳益胃汤。
3.关于大黄附子汤
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”
胡希恕先生认为“胁下偏痛”是指偏于一侧的肋下痛，而且认为该方不仅 疗胁下偏痛，无论哪一体部，凡偏于一侧痛者，大多见于久寒夹瘀证，用之验。寒疝腹痛，有宜下者，本方亦有效。
大敬节亦认为“本方应用指征从寒邪郁闭为要点，所以不限于单侧疼痛，两侧胁下同时疼痛，以及对下肢疼痛者，腰痛者均可使用。”并提到吉益南涯将该方与芍药甘草汤合方，命名为芍甘黄辛附汤，用于治疗类似坐骨神经痛的下肢疼痛病证。大敬节将该方用于胆石症、尿路结石症、坐骨神经痛等的治疗，并指出脉象并非必须为紧弦者，而以沉小、沉紧等沉脉多见。
这个病例因骨转移致右下肢大腿根处疼痛为寒实瘀阻，符合大黄附子汤的方证，用之而痛止。
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