治疗肝炎，经方名家除了治湿热还会思考什么？

文｜冠剑君

来源｜青竹医社

 导读 

我们现在临床治疗肝炎，多从湿热论治。而经方名家胡希恕先生在治疗肝炎方面积累了很多宝贵的经验，根据肝炎的类型划分，又不止湿热一证，其辨证思路值得慢慢体会。

胡希恕老中医，在六十年代，治疗了较多的肝炎病人，积累了不少宝贵经验，现整理如下。

一、黄疸型肝炎

《伤寒论》谓发黄为瘀热在里，即湿热相瘀于里，不得外越之意。若热胜于湿，则为大便难的阳明证，古人谓阳黄；若湿胜于热，则为大便溏的太阴证，古人谓为阴黄。

阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治阳黄常用之良方。阴黄但利其小便，宜茵陈五苓散。

不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，则肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞。肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去而肝炎亦治。临床常见的方证及治疗如下。

    (一)大柴胡茵陈蒿汤

方证：发黄、胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹微胀满，苔腻或黄，脉弦滑数。

方药：

柴胡24克，半夏12克，黄芩10克，白芍10克，枳实10克，大黄6克，栀子10克，茵陈18克，生姜10克，大枣4枚。

 

加减法：若上证又见心中懊依，发热者，上方再加豆豉20克；若大实满、小便不通者，加黄柏10克、硝石12克。

 

    (二)柴胡茵陈五苓散

方证：心烦喜呕、不欲饮食，小便不利，大便塘薄，苔白脉弦细。

 

方药：

柴胡20克，党参10克，半夏12克，黄芩10克，生姜10克，茵陈20克，猪苓10克，茯苓10克，苍术10克，泽泻10克，桂枝6克，大枣4枚，炙甘草6克。

按：急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以前一方证最为常见。虽有阴黄但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证常见，而真正太阴虚寒下利者，则很少见。胡老认为：黄疸型肝炎，并发腹水者为难治。

 

二、无黄疸型肝炎

《灵枢·五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善攀节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其华”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。

 

胡老认为：前段是论其证，后段是论其治。肝肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而有寒。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢痠软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。

时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温中者，谓刺三里穴，用补法以温胃中。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散病血。取耳间青脉以去其华者，谓放耳间静脉血以治行则攀节。

 

基于这种论述，则肝病之治，可归纳为三点：即疏肝、和胃、祛瘀。基于以上论述，知肝之为病，则气郁而血瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此疏肝、祛瘀、和胃三者，为治肝病之原则大法。

 

不过胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证。他一再指出：“方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。例如柴胡方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，用得其反，不但无效，而且有害。”无黄疸型肝炎的证治，有着很多相对应的方证，临床必须细辨。常见的方证有以下几个：

 

    (一)柴胡桂姜汤合当归芍药散

 

方证：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢痠软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便常干，苔白，脉弦细。

 

药用：

柴胡24克，黄芩10克，花粉12克，牡蛎10克，桂枝10克，干姜6克，白芍18克，当归10克，川芎10克，丹参30克，茯苓12，苍术10克，泽泻18克，茵陈20克，炙甘草10克。

加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行10克；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏45克。

肝功能已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈。

 

    (二)柴胡当归芍药茯苓饮

 

方证：胸胁苦满，心下逆满，恶心，嗳气，甚则吞酸、胃痛、不能食，大便时溏，苔白腻，脉弦细。

 

药用：

柴胡24克，党参10克，半夏12克，黄芩10克，枳实10克，陈皮30克，生姜10克，白芍18克，当归10克，川芎10克，茯苓12克，苍术10克，泽泻18克 ，丹参30克，茵陈18克，大枣4枚，炙甘草6克。

 

加减法：同上方。

 

    (三)柴胡丹参茵陈甘草汤

 

方证：食欲不佳，无明显不适，但肝功不正常。小儿肝炎多见本方证。

 

药用：

柴胡24克，党参10克，半夏12克，黄芩10克，丹参30克，茵陈20克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。

 

    (四)四逆散合当归芍药散

方证：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，苔薄白，脉弦。

 

药用：

柴胡12克，枳实12克，白芍18克，当归10克，川芎10克，茯苓12克，苍术10克，泽泻18克，炙甘草10克。

 

加减法：肝区痛加王不留10克；肝功不正常加丹参30克，茵陈20克。

    (五)大柴胡汤合桂枝茯苓丸

 

方证：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。

 

药用：

柴胡24克，半夏12克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，桂枝10克，桃仁10克，丹皮10克，茯苓10克，生姜10克，大枣4枚，茵陈18克。

 

三、典型病例

    例1

伊xx，女，26岁，病历号4216。

自76年4月起，肝功一直不正常：TTTS单位，TFT(升)，GPT766单位，HBsAgl：32。症见：下肢痠软，右胁疼痛，恶心嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，苔薄微黄，脉弦细。

 

证属肝郁血虚兼停饮，治以舒肝和血化饮，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

柴胡18克 ， 黄芩10克 ，天花粉12克 ， 生牡蛎10克，桂枝9克，干姜6克， 白芍9克，丹参30克，茵陈24克 ，茯苓15克，苍术9克 ， 炙甘草9克。

 

上方加减服用二月，12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。

    例2

王xx，男，25岁，病历号3343。

患者腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，苔薄白，巩膜轻度黄染，脉弦数，形体消瘦，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)，实验室检查：GPT大于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAg1：32。蛋白电泳：白蛋白46.4%，α₁13.48%，α₂28.7%，p14.9%，丫26.7%。腹腔穿刺见淡黄色腹水。

 

证属肝气郁结，湿热内蕴。药用:

柴胡12克，半夏10克，黄芩10克，枳壳10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，木防己10克，椒目10克，大黄6克，葶苈子10克。

 

上方加减治疗五月余，诸证消失。查肝功正常，HBsAgl：16，蛋白电泳：白蛋白65%，α₁14.6%，α₂6.1%，β9.5%，γ15%。

本文选自北京中医杂志1986年第4期。原名：《胡希恕老中医治疗中医经验》 作者：冯世伦。编者有部分校正，版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们。