今日西安中医院国医馆,师父在一个病例的处理上颇有新意。廉某,男,76岁,首诊。胆囊癌术后两年,复发4月余。近三月反复抽腹水多次。消瘦,倦容状,面色略青。乏力,怕冷甚,手冰凉,无汗,不欲食,二便可,眠可。舌淡红,苔花剥,舌面略水滑。脉沉细。 师父辨病:石水。方:麻黄附子汤加味。用药:麻黄12克, 炮附子18克,甘草5克,大腹皮30克,厚朴30克,红参15克,柴胡12克,黄芩12克, 土茯苓30克,茯苓50克,百合30克,滑石15克。28付。另配华蟾素成药口服。 师父谓:腹部肿瘤导致之腹水就是“石水”,麻黄附子汤就是专方。《金匱要略》涉及石水只有一段话:“师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”这段话大概意思是分析病水的种类与治法,风水皮水属表,脉浮,治疗上都采取解表去湿,汗法为主。而正水石水,脉沉,属里水范畴,治疗上,又有三句话: “夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”;“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之;”“水之为病,其脉沉小,属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者,宜杏子汤。” 麻黄开腠理,辛散而解表,既能让肺之津液布送到体表及末节,又能下输膀胱而利水道,附子大热而温阳散水,甘草调养且缓急。三药合用一方面重新驱动津液排布到全身,温暖已经冰寒的细肢末节,同时阳气所到,多余的寒水(包括腹水)得以气化。 从现实层面看,病人完全处于三阴主导的一个状态,本质需求温阳为主的药物,三药完全锲合。这样的结果,另一方面是减轻津液向腹腔渗出的压力,自然而然,腹水被延缓。同时合用大剂茯苓而利渗让津液回归正常的水道,这样既改善了癌患的基本虚寒状态,又纠偏水道的异常,合而用叫因势利导。柴胡疏肝解郁,推陈致新,疏通三焦水道就有辨病治疗的含义。同时百合滑石汤应用兼顾燥湿并存之势。诸方合用,以复杂对复杂。 师父新语“石水,麻黄附子汤主之,柴胡汤也主之”。正是道可道,非常道。每次跟诊,都是学术的一个梳理过程,由衷佩服师父每每都能在看似平凡的医案下挖掘出闪亮之处,让很多落在《伤寒论》《金匮要略》中不为人注意与理解的片段化细节连通起来,鲜活起来,重新散发光芒! 王三虎教授点评:《金匮要略》的许多病名对我们现代中医来说已经是束之高阁,渐去渐远。实际上,许多病名1800多年来就被我们置若罔闻,似有若无。我站在肿瘤医生的角度,多年来做了一些工作。比如肺痿、黑疸已经被我解释为肺癌和肝胆肿瘤的特殊证型。百合病就是包括肿瘤、糖尿病在内的多系统疾病。“结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移”。 张仲景对于水气病的方论不少,实际上后人理解和应用的不多。究其原因,张仲景本人在这方面的经验不算丰富,见解不多。这从多数条文是引用老师的话中可以看出。虽然有风水、皮水、正水、石水、黄汗病之分,但石水并未出方,殊觉遗憾。甚至石水是现代什么病也不得其解。我在《医学三字经》的备课中,发现陈修园对此见解不凡。他根据脉沉,把麻黄附子汤定位石水主方。从石水的概念“其脉自沉,外证腹满不喘”来看,很有道理,从无字处读出有字。那张仲景为什么不明言,也未说主之,看来与这个病本身的特殊情况有关。 我以为,正水就是水肿病,石水就是腹部恶性肿瘤导致的腹水比较符合实际。除过肿瘤,有什么病能硬如石呢?而临床中恶性肿瘤造成的腹水的确占到腹水的很大比例。脉沉,正是恶性肿瘤的脉象。如《伤寒论》第135条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”关键是麻黄附子汤药仅三味,直中要害。《神农本草经》:麻黄,“破症坚积聚”,附子,“破症坚积聚”,甘草之补中益气,监制其暴躁之性。明确了石水的现代病名,有了主方,就有了方向。远比简单的、想当然的活血化瘀、以毒攻毒、软坚散结要准确得多,而且一药多用,力专效宏,另辟蹊径。当然,肿瘤病机的复杂性绝非一方一药所能胜任,这也是张仲景遮遮掩掩不说“主之”而说“宜”的原因。所以我还用了疏利三焦的小柴胡汤,养阴利水的百合滑石汤。
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