今日西安中医院国医馆，师父在一个病例的处理上颇有新意。廉某，男，76岁，首诊。胆囊癌术后两年，复发4月余。近三月反复抽腹水多次。消瘦，倦容状，面色略青。乏力，怕冷甚，手冰凉，无汗，不欲食，二便可，眠可。舌淡红，苔花剥，舌面略水滑。脉沉细。 师父辨病：石水。方：麻黄附子汤加味。用药：麻黄12克， 炮附子18克，甘草5克，大腹皮30克，厚朴30克，红参15克，柴胡12克，黄芩12克， 土茯苓30克，茯苓50克，百合30克，滑石15克。28付。另配华蟾素成药口服。 师父谓：腹部肿瘤导致之腹水就是“石水”，麻黄附子汤就是专方。《金匱要略》涉及石水只有一段话：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”这段话大概意思是分析病水的种类与治法，风水皮水属表，脉浮，治疗上都采取解表去湿，汗法为主。而正水石水，脉沉，属里水范畴，治疗上，又有三句话： “夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”；“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之；”“水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。” 麻黄开腠理，辛散而解表，既能让肺之津液布送到体表及末节，又能下输膀胱而利水道，附子大热而温阳散水，甘草调养且缓急。三药合用一方面重新驱动津液排布到全身，温暖已经冰寒的细肢末节，同时阳气所到，多余的寒水（包括腹水）得以气化。 从现实层面看，病人完全处于三阴主导的一个状态，本质需求温阳为主的药物，三药完全锲合。这样的结果，另一方面是减轻津液向腹腔渗出的压力，自然而然，腹水被延缓。同时合用大剂茯苓而利渗让津液回归正常的水道，这样既改善了癌患的基本虚寒状态，又纠偏水道的异常，合而用叫因势利导。柴胡疏肝解郁，推陈致新，疏通三焦水道就有辨病治疗的含义。同时百合滑石汤应用兼顾燥湿并存之势。诸方合用，以复杂对复杂。 师父新语“石水，麻黄附子汤主之，柴胡汤也主之”。正是道可道，非常道。每次跟诊，都是学术的一个梳理过程，由衷佩服师父每每都能在看似平凡的医案下挖掘出闪亮之处，让很多落在《伤寒论》《金匮要略》中不为人注意与理解的片段化细节连通起来，鲜活起来，重新散发光芒！ 王三虎教授点评：《金匮要略》的许多病名对我们现代中医来说已经是束之高阁，渐去渐远。实际上，许多病名1800多年来就被我们置若罔闻，似有若无。我站在肿瘤医生的角度，多年来做了一些工作。比如肺痿、黑疸已经被我解释为肺癌和肝胆肿瘤的特殊证型。百合病就是包括肿瘤、糖尿病在内的多系统疾病。“结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移”。 张仲景对于水气病的方论不少，实际上后人理解和应用的不多。究其原因，张仲景本人在这方面的经验不算丰富，见解不多。这从多数条文是引用老师的话中可以看出。虽然有风水、皮水、正水、石水、黄汗病之分，但石水并未出方，殊觉遗憾。甚至石水是现代什么病也不得其解。我在《医学三字经》的备课中，发现陈修园对此见解不凡。他根据脉沉，把麻黄附子汤定位石水主方。从石水的概念“其脉自沉，外证腹满不喘”来看，很有道理，从无字处读出有字。那张仲景为什么不明言，也未说主之，看来与这个病本身的特殊情况有关。 我以为，正水就是水肿病，石水就是腹部恶性肿瘤导致的腹水比较符合实际。除过肿瘤，有什么病能硬如石呢？而临床中恶性肿瘤造成的腹水的确占到腹水的很大比例。脉沉，正是恶性肿瘤的脉象。如《伤寒论》第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”关键是麻黄附子汤药仅三味，直中要害。《神农本草经》：麻黄，“破症坚积聚”，附子，“破症坚积聚”，甘草之补中益气，监制其暴躁之性。明确了石水的现代病名，有了主方，就有了方向。远比简单的、想当然的活血化瘀、以毒攻毒、软坚散结要准确得多，而且一药多用，力专效宏，另辟蹊径。当然，肿瘤病机的复杂性绝非一方一药所能胜任，这也是张仲景遮遮掩掩不说“主之”而说“宜”的原因。所以我还用了疏利三焦的小柴胡汤，养阴利水的百合滑石汤。
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