病例 2
小丽 19:31
第二例很难，大家先分析一下征象
卜 19:32
平片表现为右侧中上肺野团块状实变影及右下肺野斑片状实变，左下肺心影后实变影（首次平片边缘较清晰，3天后范围增大，边缘不清）。6天后CT，右肺上叶后段可见大致呈楔形实变团块影，密度较均匀，其肺门侧可见含气支气管，周围见GGO，冠状位见边缘收缩、蟹足状突起，疑似桃尖征；右肺中叶呈扇形实变区，内见断续支气管扩张，中叶支气管显示不清，斜裂凹凸不平，提示病变有增殖、占位效应；右下肺外侧基底段、左下叶后基底段见团块状实变影，后者内见含气支气管，并穿通整个包块；双肺另见散在分布多发形态大小不等之小叶中心性结节影、GGO，疑似树芽征及挂果征，右上叶后段（斜裂外侧）见三角形实变影。
抗炎治疗10天后复查：上述病变的边缘较前清楚，部分斑片状实变与GGO明显吸收，左下肺球形病灶有所缩小，小叶中心性结节明显减少；增强扫描，右上叶后段球形病灶呈中度、快进慢出强化，密度较均匀，无明显坏死区，左下叶球形病灶强化方式与之类似；再抗炎治疗15天后复查，上述病变除右肺中叶外，均有进一步缩小。无胸腔积液，纵隔仅见小淋巴结。
卜 19:33
先抛砖
话雪 19:34
这个我考虑淋巴瘤。
Forever 19:34
双肺多发结节及肿块影，边缘较清，有膨胀及收缩感，实变内有扩张支气管，强化较明显，抗炎效果不佳，CRP减低，考虑肿瘤性病变，炎性可能小，淋巴瘤可能性大！请老师们指正！
卜 19:35
这样的病例讨论有一个很严重的问题：啥叫抗炎治疗？吃去痛片是不是抗炎？抗菌？用了什么药？覆盖了哪些病原体？有没有用激素？这些需要说明，因为整个抗炎过程，病变呈好转趋势
冰落 19:35
考虑肺肿瘤性病变
影像y 19:36
双肺多发结节可以理解为卫星灶吗？
昊昊妈：19:37
昊昊妈 19:37
这个肺动脉是侵蚀了还是不在一个层面
影像y 19:38
不完全一层
双胞胎 19:39
男性，70岁，冠状动脉安放支架，crp明显升高，急相蛋白升高，提示急性病变，患有糖尿病，影像，弥漫分布的小结节影，似乎是肺部的背景，右肺上叶的病变不规则，未治疗时，病灶旁边的斜裂略有上抬，右侧胸廓似乎有些塌陷，是右上肺的病变在治疗前斜裂几乎没有牵拉，抗炎治疗10天到15天，斜裂出现了牵拉，治疗后可能有纤维修复成份参与了再牵拉，病灶外面裹了层炎症外衣，再来看右肺中叶的不规则实性病灶，更是明显的不规则外观，但病灶内部可见支气管气象及走形，轻度的走形影，部分成囊住状扩张，左肺下叶背段可显示断续支气管影！右肺上叶的病灶较实，右肺下叶可见多发小结节影，增强后称中度强化密度欠均匀，这个考虑多发淋巴瘤！正因为有了炎症的外衣，所以才与瘤肺连接面的间质浸润不是那么明显
卜 19:40
老年患者，冠心病史，血糖增高，急性起病，咳嗽、黄色脓痰且痰中带血，发热，肺内广泛分布多发、多形病变，呈气道、气腔分布，没有明显恶性特征，和间质性改变，没有明显坏死、空洞和脓胸，白细胞正常，但血沉、CRP明显增高，经抗炎治疗后肺内病变除中叶病变外，呈好转趋势，血沉、CRP明显降低，综合考虑感染性病变可能性大。
卜 19:41
我还是首先考虑感染性病变，临床症状、炎性指标、病变的演变过程都支持
就是右中叶的病变变化稍轻一些
小丽 19:42
卜老师，感染您考虑那种？
卜 19:42
水平裂的表现有些迷糊，像是增殖性病变表现，如果用二元论，淋巴瘤或腺癌，合并感染，那就是另外一回事
卜 19:45
结核与真菌不好鉴别，缺乏坏死，不是很支持结核，但是结核不一定都能看到坏死区，增强扫描的特点比较支持隐球菌性肉芽肿的表现，抗炎治疗明显好转，不知道用了什么药物，很多抗生素有一定的抗痨作用，如氧氟沙星类；如果没有抗真菌，隐球菌肺炎不可能好转这么快
小丽 19:41
有考虑肿瘤性，有考虑感染
小湖北 19:41
现在意见比较多
小湖北 19:41
请大家说出自己的诊断思路即可
阿福 19:42
急性起病，有基础疾病，吸烟，EsR，cRP明显升高，cT分布以背侧为主，外周分布，抗炎后有所吸收，但不明显，EsR和cRP明显下降，都应考虑军团菌肺炎。
昊昊妈 19:42
强化那么均匀，结核先灭灯
橘 19:42
考虑隐球菌
九目段 19:43
细菌也pass
风往北吹 19:43
病变强化幅度在30到40HU，炎性病变强化幅度多在60以上，隐球菌强化是轻度延迟，首先考虑肿瘤性病变
小湖北 19:44
老年患者，肺内病变较为明显，但是临床症状和化验均比较温和，肺内以结节和实变为主，坏死不明显，强化较均匀，部分病灶内可以见空气支气管征
小丽 19:45
老年男性，血糖高，双肺多发形态不规则的实变、团块、结节，病变内可见支气管充气征，支气管走行自然，轮廓光滑柔软，病灶周围有渗出，多分布于肺野外围，近胸膜处，边缘毛糙模糊，可见晕征，U型征、平直征、与胸膜宽基底接触，胸膜下脂肪带清晰，提示邻近胸膜未受累，增强扫描延迟强化。抗感染治疗半月后未见明显变化。符合肉芽肿性病变，隐球菌感染首先考虑。
风往北吹 19:45
隐球菌强化没这么明显吧
卜 19:45
可以，完全可以
卜 19:46
多发的小叶中心性结节，比较支持结核
我是先考虑结核，隐球菌次之
刘敏 19:46
TB
影像y 19:46
首先考虑结核，分布，多叶多段多形态
小丽 19:46
刘老师和卜老师、于老师考虑结核
话雪 19:47
真菌我也不考虑
九目段 19:47
我同意不考虑真菌
九目段 19:48
肿瘤病变或结核需要考虑鉴别
昊昊妈 19:48
我在隐球菌上下个注
小丽 19:48
看来这例意见不统一，各持己见
小湖北 19:49
肿瘤性病变里淋巴瘤确实需要鉴别，老年患者，淋巴瘤相对较少；另外发展这么快的淋巴瘤最常见的是伯基特淋巴瘤，多见于年轻人，因此这个不太符合
医眼观天-王仁贵 19:49
双肺多发肉芽肿和斑片影，长时间没有明显变化，第一诊断是肺原发性淋巴瘤！
影像y 19:49
肺部肿瘤应该考虑淋巴瘤，但是病变内支气管不符合
风往北吹 19:49
我支持淋巴瘤
卜 19:49
右肺中叶的支气管表现，有些枯树枝样表现，而且看上去病程比较长，其他部位病变看样子存在时间不长，而且吸收快，所以我对右中叶病变总是不放心，怕有腺癌，MALT次之，但是MALT的支气管，往往是完整的
小湖北 19:50
我个人认为考虑首先隐球菌，其次淋巴瘤
冰落 19:50
支持肿瘤性病变；淋巴瘤
卜 19:51
肿瘤性病变，为什么抗炎治疗明显吸收好转？
风往北吹 19:51
是否合并了感染？
双胞胎 19:52
糖尿病患者，合并了感染
邹邹妈妈 19:52
抗炎治疗到底是激素，跟非甾体类消炎药吗？还是抗感染的意思啊，卜老师说得对，这个很重要
小湖北 19:52
否认糖尿病
风往北吹 19:52
查体血糖高
卜 19:52
血糖高，否认也是糖尿病
话雪 19:52
应该是抗感染，临床不会用激素抗炎的
卜 19:53
吃去痛片也是抗炎
邹邹妈妈 19:53
不到两周，明显吸收，结核不太可能
致远 19:53
十五天，右下肺团块影有吸收，炎症可能
卜 19:53
左下肺的病变，吸收最明显
小丽 19:53
是啊，患者还是应该是个糖尿病吧
邹邹妈妈 19:54
如果感染引起的血糖升高呢，也是可以的
小湖北 19:54
不清楚，并且没说这个血糖是什么时候的血糖，病史给的不是很全
卜 19:54
如果用二元论，腺癌或淋巴瘤，合并感染，是可以解释的，右中叶病变变化不明显
影像y 19:55
患者病史提示感染，经过治疗指标好转
卜 19:55
应该是入院后的血糖，这种现象很多，很多人的糖尿病史偶然发现的
Celina 19:55
关于血糖问题，第一，入院血糖是否为空腹血糖呢，第二，是感染应激么？
因为住院期间复查的血糖并不是太高
第二次复查的血糖如果是空腹，那么定不了糖尿病，但是病人空腹血糖已经受损
卜 19:56
降糖治疗了
影像y 19:57
应激可以高
孙小丽～北京世纪坛医院 19:56
大家意见淋巴瘤、隐球菌、结核
虎纠吴迪 19:57
咳嗽、咳黄脓痰，但血常规白细胞总数正常，仅血沉及CRP升高，不支持一般细菌感染；咳血丝痰，提示存在肺组织或血管损害；血糖升高，存在易感因素；抗炎治疗，病灶有所吸收，真菌、肺癌均不支持。MALT，存在自限性，部分对于糖皮质激素及大环内酯药物可能有效，结核对于喹诺酮及利福霉素有效。
卜 19:57
说CRP明显增高，但没有数值，抗炎后明显下降
九目段 19:58
结果 淋巴瘤？隐球菌？结核？
孙小丽～北京世纪坛医院 19:38
大家再看一下，这一例比较难
但是诊断感染性病变的多，大方向还可以
风往北吹 19:40
确实没见到结核征象
增强还延迟强化
孙小丽～北京世纪坛医院 19:41
是的，结核征象不典型
病史里结核杆菌抗体阴性
卜 19:43
这个病例，应该说明抗炎治疗用了哪些药物，因为抗炎是有效的
风往北吹 19:43
强化没见干酪坏死物，全是肉芽肿
影像y 19:43
这个病例可以看到很多卫星灶！所以考虑结核还是有根据的，我的经验是要看那些比较年轻的病灶或者新发病灶，比较容易看到典型表现。
双胞胎 19:46
这个结核是个增值非常明显的表现，坏死不明显，老年人，又做过支架，又有糖尿病，还有这么明显的增殖性病变，说明免疫力根本没有明显受损啊！
孙小丽～北京世纪坛医院 19:47
是的，增殖多
风往北吹 19:48
我们见到的结核多是支气管播散后那种小结节状的及斑点状增殖灶，这例病人全是团块。可能和免疫力有关
影像y 19:49
主要病灶往往会有纤维化，坏死等继发改变，往往不是典型表现。
小湖北 19:49
但是多发病灶，并且都没有坏死的结核性肉芽肿确实很少见
橘 19:48
右下病变符合爬行征吗？
小湖北 19:49
单看右肺下叶病灶符合爬行征
橘 19:49
@袁怀平 安医大附属阜阳医院?结核的支气管会有截断吗？
卜 19:50
可以，不一定是真正的截断，是堵塞了
橘 19:52
卜老师的意思是结核的支气管阻塞是外压造成的？
卜 19:52
我认为是支气管结核本身的表现
小湖北 19:50
不一定是截断，爬行征指病灶可以同时沿支气管内外爬行
小湖北 19:52
爬行征一个重要的判定标准是病灶内测支气管必须是通畅的，而病灶内支气管是可以有病变的
冰落 19:51
这个病例多灶，实变，条索，增殖，确实符合结核分布生长特点
双胞胎 19:52
这例的我一直觉得如同淋巴瘤的囊状扩张的支气管，是破坏了支气管壁周围的间质造成的，其实这看来只能说明这个结果，至于原因结核也可以使然。
路希伟 19:52
糖尿病合并结核征象模式以多发性实变多见，干酪化是个渐进过程，本例没有明确显示。但中叶的枯树枝变已经显示。这个患者处于结核肺炎期，部分向干酪化过渡。
双胞胎 19:59
这个病例通篇是增殖，跳过渗出和坏死，这是合并糖尿病的结核的可循规律表现吗？
卜 20:01
路院说还在结核渗出期，还没有发生明显的干酪样坏死，但病理提示已经形成坏死，不是增殖结核
卜 20:03
病理提示炎性细胞浸润，是不是说这例结核合并了其他细菌感染？所以抗炎还是有效果的
路希伟 20:07
结核所谓不典型是由于处于不同的阶段，再进展就是大块的均质化，即干酪样坏死，通常是不强化的。可这个阶段很短，在中性粒细胞水解酶的作用下出现溶解坏死，空洞出来啦，就好诊断了。另外增殖性是病理术语，提示结核结节的形成。不能用于描述肺炎期。
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整理者：何赟 随缘
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