[内容提要] 结合《伤寒论》第24条原文,从取穴方法、治疗原则、学术思想3个方面入手,浅谈《伤寒论》中针灸运用特色,及后世对本条文所蕴含的针灸学思想的临床运用与发展。
《伤寒论》为中医“方书之祖”,被后世誉为“众法之宗”[1]。其发展了中医辨证论治的理论,提出不少针灸治疗伤寒杂病的方法,丰富了伤寒杂病的治疗手段,为临床实践提供新思路,从而为后世针灸学发展夯实了基础。《伤寒论》第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”本条文主要是阐述在太阳经之邪盛药轻,服用桂枝汤后,病势未减,以致激发风邪之势,阳郁不宣,反增烦闷,此时不能再以原法药之,而是在服汤药之前,先在风池、风府穴进行针刺,使邪以出路,再与桂枝汤,可使营卫调和,全身微汗出而药到病除[2]。此时若不用针刺以通经祛邪,而是采用麻黄汤等强发其汗,使之大汗淋漓,病必不除,甚者致病邪向他经传变。由此可见针刺表邪壅盛于阳经之病,其祛邪之力并不弱于汤剂[3]。原文第24条是仲景针药并用的代表条文,也是典型的太阳经刺法[4],具有较高的临床指导意义及实践价值,为历代医家所推崇,值得我们对其进行研究和学习,从而更好在临床上指导外感疾病的治疗。现本文结合第24条原文,浅谈《伤寒论》中所蕴含的针灸学思想。
1 针灸学思想
1.1 取穴方法上:选穴少而精 取穴方法上,选穴少而精,注重特定穴及局部取穴的运用。《伤寒论》是针灸临证取穴少而精的典范[5],第24条是典型代表。
在《伤寒论》中明确提到穴位的条文有7条,提及到穴位共有6个[6],第24条中明确提出两个腧穴-风池、风府穴。而所谓的特定穴,是指十四经穴中具有某种特殊作用的腧穴,其包括“下合穴”“背俞穴”“募穴”“五腧穴”“交会穴”等,风池和风府穴皆为交会穴,故属于特定穴。
风池穴出自《灵枢·热病》,属足少阳胆经,为手、足少阳、阳维和阳跷之会,位于人体头部后侧乳突后方凹陷中[7]。头为诸阳之会,风为阳邪,其性偏攻上,易袭阳位,风池位于脑后,其凹陷似池,顾名思议,乃风聚集之地,风邪多由此入。风池穴运用由来已久,如在《玉龙歌》记载:“风池清头目,颞痛太阳攻。”《针灸大成》曰:“其主洒淅恶寒,目眩苦,偏正头痛……。”
风府穴最早记载于《素问·骨空论》,为督脉、阳维两经之会[8]。在项后入发际一寸,大筋内宛中,犹统领风穴之衙府,风邪内传之门户也。缘风邪中人,多先舍于腠理,腠理内应三焦,三焦为六腑之一,卫气之所应也,为风邪最易储积与治风所宜取之处,故名风府。《行针指要歌》载:“或针风,先向风府百会中。”《席弘赋》载:“风府风池寻得到,伤寒百病一时消。”上述可见,古人对于腧穴的命名十分重视,其与腧穴本身具有的功能、解剖位置及经脉流注皆有关系。风池、风府两穴名中都涉及“风”字,故皆具有疏散风寒,祛风解表的功效,常常运用于外感疾病的治疗,此为仲师于24条文中取此二穴之意也。
此外,太阳病提纲为:“太阳之为病,头项强痛而恶寒”,故凡太阳经之病,必有头项强痛。腧穴具有近治作用,风池、风府两穴均位于项部,仲师取此二穴以调节颈部气血、疏通局部经脉,达到通则不痛,从而起到治疗头项强痛等症状的作用。由此可见,仲景不仅强调在治疗疾病时应重视辨证论治,而且应注重观察和处理病变的局部症。
1.2 治疗原则上:阳证宜采用针刺疗法 针灸治疗的基本原则在《灵枢·经脉》中有精辟论述:“热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,盛则泻之,虚则补之,不盛不虚,以经取之”。仲景继承和发展了《内经》学术思想,并将其进一步具体化,提倡六经辨证,首辨阴阳,阳经受病,多为外邪初中,正气未衰,病证多属实证或热证[9]。根据补虚泻实的原则,实证或热证宜用刺法的针灸辨证施治原则[10]。太阳为三阳之首,主一身之阳,当外邪犯太阳经,根据八纲辨证,辨为实证。再者结合实则泻之,故第24条原文中采用针刺风池、风府,以奏宣畅气机、疏通经络之功,衰其邪势,使桂枝汤药力畅达,迫邪外出。由此可见,《伤寒论》在太阳经证的治疗上,重视运用针以祛邪泻实。
1.3 学术思想上
1.3.1 提倡针药并用,以提高临床疗效 张仲景在继承《内经》等理论的基础上大胆创新,提倡针灸治疗与药物治疗相结合的观点,开辟了针药并用的先河。针灸是中医理论指导下的一种特殊治疗方法,可激发人体的正气,使正气起而抗邪,其与方药在辨证论治和理、法等方面有着内在的一致性[11]。仲师将针灸和药物治疗合用,使两者优势互补,增加临床治病方法的灵活性,从而大大提高临床疗效[12]。第24条条文是仲景针药结合的典型代表,其先采用针刺风池、风府两穴以泄太阳之风邪,减弱风邪之势,再服用桂枝汤以解肌表、调营卫,从而使药借针势,针助药力,两者相得益彰。仲景于本条立此法,以示后人应以病势变化而临证施治。因此,在临床实践中,我们应在正确辨证的基础上,以取得临床疗效为目的,灵活运用综合疗法,不可拘泥于单一治疗方法。此正如承淡安先生所言:“治病如救火,以取效为贵”。
1.3.2 重视奇经“溢蓄”调节十二经脉气血的作用 风池穴是手、足少阳与阳维、阳跷脉的交会穴,风府穴是督脉、阳维两经交会穴,而督脉、阳维脉、阳跷脉都属于奇经八脉之一。奇经八脉纵横交错地循行于正经之间,通过交会穴与十二经脉相联络,其具有溢蓄、调节正经气血的作用。通过针刺奇经八脉上的交会穴,可调节在十二经脉的邪气。正如《难经》曰:“络脉满溢,诸经不能复拘,……其受邪气,畜则肿热,砭射之也。”第24条中阐述太阳经受邪,其邪气壅盛,溢于奇经,故用风池、风府两个交会穴来泻太阳经的邪气,此乃仲景取风池、风府之深意也。
2 后世的临床运用及发展
仲景的针药结合的思想对后世影响深远,历代医家皆对这一治疗优势进行了深入的研究与探索。如唐代·孙思邀在《备急千金方》中明确指出:“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸不药,药而不针,尤非良医也。……知针知药,固是良医。”宋·高保衡提到:“苟知药而不知灸,未足以尽治疗之本,知灸而不知针,未足以极表里之变。”杨继洲在《针灸大成》中也不断强调“针灸药不可缺一”的观点。南宋·王执中在《针灸资生经·针灸须药》中感叹。“今人或但知针而不灸,灸而不针;或惟用药不知针灸者,皆犯孙真人所戒也。而世所谓医者,则但知有药而己,针灸未尝过问焉。”元代窦桂芳在《针灸四书·序》曰:“为医知药而不知针,知针而不知灸,不足以为上医”。明代·高武在《针灸聚英·引》曰:“曩武谬以活人之术止于药,故弃针与灸而莫之讲,每遇伤寒热入血室,闪挫诸疾,非药饵所能愈,……针、灸、药因病而施者,医之良也。”明代·徐春甫认为:“不行针,要知针理”,意指在临床上治病,不仅需要辨证用药,而且需考虑针灸的特殊作用。其在《古今医统大全》中记载:有妇人热入血室者,因被妄投补血药而成结胸证,许学士采用刺期门治愈此病。此病例很好的诠释其观点。近代承淡安[13]认为:“伤寒各症,皆可用针或灸代替药剂治疗,其收效往往能随手见功,较药剂为迅速而无偏弊,但亦有不及药剂之处,如滋补剂、泻下剂,要差逊一筹矣,故将仲景伤寒条文有汤剂治疗者,补入针灸治疗,随学者之采用,或助药剂之不及。”石学敏[14]也指出“以药辅针则十二经气血和,以针辅药则脏腑功能调匀,针药合用,则经络脏腑如被甘霖而无虞矣。”韩彬等[15]将针药并用中针灸和中药的关系,概括以下3个方面:异效互补关系、同效相须关系和反效制约关系;其认为“同时从多个方面作用于同一病理过程的多个致病因子或不同环节,可能取得优于单一选用针灸或药物治疗的疗效。且在现代临床报道中,针药并用的疗效已经得到证实。”上述观点都是对仲景针药并用思想的继承,及对其进一步探索和拓展。
针药并用的原则不仅在理论上得到发展,在临床运用中也得到扩张,治疗的病种并不局限于外感疾病,在内、外、妇、五官科都得到广泛运用。如承淡安[16]采用针刺合谷、曲池等穴,配合白虎汤加减,用以治疗阳明热证,伴前额眼眶胀痛的患者。刘霞[17]采用葛根、苍术、半夏等利湿化痰、活血化瘀的中药,配合针刺颈夹脊穴、风池等穴,以治疗椎动脉型颈椎病,可获较好疗效。田从豁治疗产后抑郁障碍,采用针刺大椎、安眠、百会、归来等穴以安神引虚火下行,结合逍遥散加减以养血解郁,从而起到不错的疗效[18]。汪涛等[19]采用针灸结合排石止痛汤治疗泌尿系结石160例,治愈率达70%,取得良好的治疗效果。杨金明[20]采用针刺合党术茯苓汤治疗口腔溃疡,结果显示:总治疗人数24例,其中23例在治疗1个疗程后溃疡愈合。此外,针灸药结合治疗脑梗死急性期[21]、黄褐斑[22]、亚急性湿疹[23]、视网膜色素变性[24]等都获得了较好疗效。由此可见,在临床实践过程中,疾病都是错综复杂的,当单采用药物或针灸治疗一种疾病,其疗效不佳时,我们应学习仲师,拓展临床治疗思路,采用针药并用的综合疗法。
此外,后世在风池、风府两穴采用不同治疗手段以治外感疾病,并将其运用于预防保健。道教内丹派南宗第四祖陈楠在《翠虚篇》提到:“若有头痛经久不愈,……可取坐位,用双手抱住双耳、后脑,调息运气十二口;复以手第二指叠在中指上……重弹脑后,有如击鼓之声,共十二次。”风池、风府穴皆位于脑后,此处重弹脑后,必会叩击此两穴。据悉在李德修小儿推拿流派中,用手搓揉风池、风府穴百余次来治疗外感感冒;在当今一指禅推拿流派中,对于感冒、头痛等外感病症的治疗,常常采用一指禅偏峰推风府穴,指拿风池穴,或指揉风府穴,都能起到较好疗效[25]。赵忠顺[26]在风池、风府穴等穴采用针刺泻法,以治疗太阳桂枝证的外感病;刘洁等[27]在风池上采用烧山火的方法,以达到发汗祛风散寒来治疗外感疾病。葛晓燕等[28]治疗感冒,取风池、风府穴针刺,风寒型加艾灸大椎,风热型加大椎穴拔罐,暑湿型加足太阳膀胱经走罐。结果显示:治疗总数20例患者,其中15例治愈,总有效率达95%。宋晓蕾[29]根据“津血同源”理论,在风池穴、风府穴采用刺血疗法,以达到发汗祛邪解表的目的。日本和久田叔虎也采用在风池、风府穴放血治疗外感疾病[30],其在著作《腹证奇览翼》中注解第24条条文时指出:“此所谓刺者,盖因刺而去血也,余以此领会此证,因刺而去血屡得效”。
在《保生秘要》中提及“先擦手心极热,按摩风府百余次,以预防及治疗伤风感冒证”[31]。此外,《儒门事亲》记载:“无药处,可用两手指相交,紧扣脑后风府穴,向前礼百余拜,汗出自解。”此二者皆采用风府穴、风府穴以祛风散寒、防止头晕头痛,来自我保健,从而达到养生的目的[25]。
3 结 语
《伤寒沦》针刺条文虽不多,常用穴亦极少,但第24条体现仲师针刺时机及用穴之精妙,以及其辨证论治、治病求本的精神,值得深思。现归纳仲师针灸学思想如下:取穴上,重视特定穴、局部穴位的使用,并重视奇经可调节经气的重要作用;治疗原则上,重视阳证宜针,辨证施治,并不拘泥于服用汤剂前后使用针刺疗法。学术思想上,提倡针药结合,重视奇经调节十二经脉气血的作用。《伤寒论》为后世针灸医家树立了针药结合、随证施治之楷模,其用针之精妙,对于当今针灸临床具有重要参考价值。因此,作为一名针灸的临床医生,我们应该要常常温习《伤寒论》中的针灸原文,进一步探索其运用规律和要领,以阐明针灸治病原理,将理论和实践相结合,从而获得更好的临床疗效,提高自身临床水平。
参考文献略
(作者 王云娜,张 宏)
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