[内容提要] 结合《伤寒论》第24条原文，从取穴方法、治疗原则、学术思想3个方面入手，浅谈《伤寒论》中针灸运用特色，及后世对本条文所蕴含的针灸学思想的临床运用与发展。
《伤寒论》为中医“方书之祖”，被后世誉为“众法之宗”[1]。其发展了中医辨证论治的理论，提出不少针灸治疗伤寒杂病的方法，丰富了伤寒杂病的治疗手段，为临床实践提供新思路，从而为后世针灸学发展夯实了基础。《伤寒论》第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”本条文主要是阐述在太阳经之邪盛药轻，服用桂枝汤后，病势未减，以致激发风邪之势，阳郁不宣，反增烦闷，此时不能再以原法药之，而是在服汤药之前，先在风池、风府穴进行针刺，使邪以出路，再与桂枝汤，可使营卫调和，全身微汗出而药到病除[2]。此时若不用针刺以通经祛邪，而是采用麻黄汤等强发其汗，使之大汗淋漓，病必不除，甚者致病邪向他经传变。由此可见针刺表邪壅盛于阳经之病，其祛邪之力并不弱于汤剂[3]。原文第24条是仲景针药并用的代表条文，也是典型的太阳经刺法[4]，具有较高的临床指导意义及实践价值，为历代医家所推崇，值得我们对其进行研究和学习，从而更好在临床上指导外感疾病的治疗。现本文结合第24条原文，浅谈《伤寒论》中所蕴含的针灸学思想。
1 针灸学思想
1.1 取穴方法上：选穴少而精 取穴方法上，选穴少而精，注重特定穴及局部取穴的运用。《伤寒论》是针灸临证取穴少而精的典范[5]，第24条是典型代表。
在《伤寒论》中明确提到穴位的条文有7条，提及到穴位共有6个[6]，第24条中明确提出两个腧穴-风池、风府穴。而所谓的特定穴，是指十四经穴中具有某种特殊作用的腧穴，其包括“下合穴”“背俞穴”“募穴”“五腧穴”“交会穴”等，风池和风府穴皆为交会穴，故属于特定穴。
风池穴出自《灵枢·热病》，属足少阳胆经，为手、足少阳、阳维和阳跷之会，位于人体头部后侧乳突后方凹陷中[7]。头为诸阳之会，风为阳邪，其性偏攻上，易袭阳位，风池位于脑后，其凹陷似池，顾名思议，乃风聚集之地，风邪多由此入。风池穴运用由来已久，如在《玉龙歌》记载：“风池清头目，颞痛太阳攻。”《针灸大成》曰：“其主洒淅恶寒，目眩苦，偏正头痛……。”
风府穴最早记载于《素问·骨空论》，为督脉、阳维两经之会[8]。在项后入发际一寸，大筋内宛中，犹统领风穴之衙府，风邪内传之门户也。缘风邪中人，多先舍于腠理，腠理内应三焦，三焦为六腑之一，卫气之所应也，为风邪最易储积与治风所宜取之处，故名风府。《行针指要歌》载：“或针风，先向风府百会中。”《席弘赋》载：“风府风池寻得到，伤寒百病一时消。”上述可见，古人对于腧穴的命名十分重视，其与腧穴本身具有的功能、解剖位置及经脉流注皆有关系。风池、风府两穴名中都涉及“风”字，故皆具有疏散风寒，祛风解表的功效，常常运用于外感疾病的治疗，此为仲师于24条文中取此二穴之意也。
此外，太阳病提纲为：“太阳之为病，头项强痛而恶寒”，故凡太阳经之病，必有头项强痛。腧穴具有近治作用，风池、风府两穴均位于项部，仲师取此二穴以调节颈部气血、疏通局部经脉，达到通则不痛，从而起到治疗头项强痛等症状的作用。由此可见，仲景不仅强调在治疗疾病时应重视辨证论治，而且应注重观察和处理病变的局部症。
1.2 治疗原则上：阳证宜采用针刺疗法 针灸治疗的基本原则在《灵枢·经脉》中有精辟论述：“热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”。仲景继承和发展了《内经》学术思想，并将其进一步具体化，提倡六经辨证，首辨阴阳，阳经受病，多为外邪初中，正气未衰，病证多属实证或热证[9]。根据补虚泻实的原则，实证或热证宜用刺法的针灸辨证施治原则[10]。太阳为三阳之首，主一身之阳，当外邪犯太阳经，根据八纲辨证，辨为实证。再者结合实则泻之，故第24条原文中采用针刺风池、风府，以奏宣畅气机、疏通经络之功，衰其邪势，使桂枝汤药力畅达，迫邪外出。由此可见，《伤寒论》在太阳经证的治疗上，重视运用针以祛邪泻实。
1.3 学术思想上
1.3.1 提倡针药并用，以提高临床疗效 张仲景在继承《内经》等理论的基础上大胆创新，提倡针灸治疗与药物治疗相结合的观点，开辟了针药并用的先河。针灸是中医理论指导下的一种特殊治疗方法，可激发人体的正气，使正气起而抗邪，其与方药在辨证论治和理、法等方面有着内在的一致性[11]。仲师将针灸和药物治疗合用，使两者优势互补，增加临床治病方法的灵活性，从而大大提高临床疗效[12]。第24条条文是仲景针药结合的典型代表，其先采用针刺风池、风府两穴以泄太阳之风邪，减弱风邪之势，再服用桂枝汤以解肌表、调营卫，从而使药借针势，针助药力，两者相得益彰。仲景于本条立此法，以示后人应以病势变化而临证施治。因此，在临床实践中，我们应在正确辨证的基础上，以取得临床疗效为目的，灵活运用综合疗法，不可拘泥于单一治疗方法。此正如承淡安先生所言：“治病如救火，以取效为贵”。
1.3.2 重视奇经“溢蓄”调节十二经脉气血的作用 风池穴是手、足少阳与阳维、阳跷脉的交会穴，风府穴是督脉、阳维两经交会穴，而督脉、阳维脉、阳跷脉都属于奇经八脉之一。奇经八脉纵横交错地循行于正经之间，通过交会穴与十二经脉相联络，其具有溢蓄、调节正经气血的作用。通过针刺奇经八脉上的交会穴，可调节在十二经脉的邪气。正如《难经》曰：“络脉满溢，诸经不能复拘，……其受邪气，畜则肿热，砭射之也。”第24条中阐述太阳经受邪，其邪气壅盛，溢于奇经，故用风池、风府两个交会穴来泻太阳经的邪气，此乃仲景取风池、风府之深意也。
2 后世的临床运用及发展
仲景的针药结合的思想对后世影响深远，历代医家皆对这一治疗优势进行了深入的研究与探索。如唐代·孙思邀在《备急千金方》中明确指出：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也;针灸不药，药而不针，尤非良医也。……知针知药，固是良医。”宋·高保衡提到：“苟知药而不知灸，未足以尽治疗之本，知灸而不知针，未足以极表里之变。”杨继洲在《针灸大成》中也不断强调“针灸药不可缺一”的观点。南宋·王执中在《针灸资生经·针灸须药》中感叹。“今人或但知针而不灸，灸而不针；或惟用药不知针灸者，皆犯孙真人所戒也。而世所谓医者，则但知有药而己，针灸未尝过问焉。”元代窦桂芳在《针灸四书·序》曰:“为医知药而不知针，知针而不知灸，不足以为上医”。明代·高武在《针灸聚英·引》曰：“曩武谬以活人之术止于药，故弃针与灸而莫之讲，每遇伤寒热入血室，闪挫诸疾，非药饵所能愈，……针、灸、药因病而施者，医之良也。”明代·徐春甫认为：“不行针，要知针理”，意指在临床上治病，不仅需要辨证用药，而且需考虑针灸的特殊作用。其在《古今医统大全》中记载：有妇人热入血室者，因被妄投补血药而成结胸证，许学士采用刺期门治愈此病。此病例很好的诠释其观点。近代承淡安[13]认为：“伤寒各症，皆可用针或灸代替药剂治疗，其收效往往能随手见功，较药剂为迅速而无偏弊，但亦有不及药剂之处，如滋补剂、泻下剂，要差逊一筹矣，故将仲景伤寒条文有汤剂治疗者，补入针灸治疗，随学者之采用，或助药剂之不及。”石学敏[14]也指出“以药辅针则十二经气血和，以针辅药则脏腑功能调匀，针药合用，则经络脏腑如被甘霖而无虞矣。”韩彬等[15]将针药并用中针灸和中药的关系，概括以下3个方面：异效互补关系、同效相须关系和反效制约关系；其认为“同时从多个方面作用于同一病理过程的多个致病因子或不同环节，可能取得优于单一选用针灸或药物治疗的疗效。且在现代临床报道中，针药并用的疗效已经得到证实。”上述观点都是对仲景针药并用思想的继承，及对其进一步探索和拓展。
针药并用的原则不仅在理论上得到发展，在临床运用中也得到扩张，治疗的病种并不局限于外感疾病，在内、外、妇、五官科都得到广泛运用。如承淡安[16]采用针刺合谷、曲池等穴，配合白虎汤加减，用以治疗阳明热证，伴前额眼眶胀痛的患者。刘霞[17]采用葛根、苍术、半夏等利湿化痰、活血化瘀的中药，配合针刺颈夹脊穴、风池等穴，以治疗椎动脉型颈椎病，可获较好疗效。田从豁治疗产后抑郁障碍，采用针刺大椎、安眠、百会、归来等穴以安神引虚火下行，结合逍遥散加减以养血解郁，从而起到不错的疗效[18]。汪涛等[19]采用针灸结合排石止痛汤治疗泌尿系结石160例，治愈率达70%，取得良好的治疗效果。杨金明[20]采用针刺合党术茯苓汤治疗口腔溃疡，结果显示：总治疗人数24例，其中23例在治疗1个疗程后溃疡愈合。此外，针灸药结合治疗脑梗死急性期[21]、黄褐斑[22]、亚急性湿疹[23]、视网膜色素变性[24]等都获得了较好疗效。由此可见，在临床实践过程中，疾病都是错综复杂的，当单采用药物或针灸治疗一种疾病，其疗效不佳时，我们应学习仲师，拓展临床治疗思路，采用针药并用的综合疗法。
此外，后世在风池、风府两穴采用不同治疗手段以治外感疾病，并将其运用于预防保健。道教内丹派南宗第四祖陈楠在《翠虚篇》提到：“若有头痛经久不愈，……可取坐位，用双手抱住双耳、后脑，调息运气十二口；复以手第二指叠在中指上……重弹脑后，有如击鼓之声，共十二次。”风池、风府穴皆位于脑后，此处重弹脑后，必会叩击此两穴。据悉在李德修小儿推拿流派中，用手搓揉风池、风府穴百余次来治疗外感感冒；在当今一指禅推拿流派中，对于感冒、头痛等外感病症的治疗，常常采用一指禅偏峰推风府穴，指拿风池穴，或指揉风府穴，都能起到较好疗效[25]。赵忠顺[26]在风池、风府穴等穴采用针刺泻法，以治疗太阳桂枝证的外感病；刘洁等[27]在风池上采用烧山火的方法，以达到发汗祛风散寒来治疗外感疾病。葛晓燕等[28]治疗感冒，取风池、风府穴针刺，风寒型加艾灸大椎，风热型加大椎穴拔罐，暑湿型加足太阳膀胱经走罐。结果显示：治疗总数20例患者，其中15例治愈，总有效率达95%。宋晓蕾[29]根据“津血同源”理论，在风池穴、风府穴采用刺血疗法，以达到发汗祛邪解表的目的。日本和久田叔虎也采用在风池、风府穴放血治疗外感疾病[30]，其在著作《腹证奇览翼》中注解第24条条文时指出：“此所谓刺者，盖因刺而去血也，余以此领会此证，因刺而去血屡得效”。
在《保生秘要》中提及“先擦手心极热，按摩风府百余次，以预防及治疗伤风感冒证”[31]。此外，《儒门事亲》记载:“无药处，可用两手指相交，紧扣脑后风府穴，向前礼百余拜，汗出自解。”此二者皆采用风府穴、风府穴以祛风散寒、防止头晕头痛，来自我保健，从而达到养生的目的[25]。
3 结 语
《伤寒沦》针刺条文虽不多，常用穴亦极少，但第24条体现仲师针刺时机及用穴之精妙，以及其辨证论治、治病求本的精神，值得深思。现归纳仲师针灸学思想如下：取穴上，重视特定穴、局部穴位的使用，并重视奇经可调节经气的重要作用；治疗原则上，重视阳证宜针，辨证施治，并不拘泥于服用汤剂前后使用针刺疗法。学术思想上，提倡针药结合，重视奇经调节十二经脉气血的作用。《伤寒论》为后世针灸医家树立了针药结合、随证施治之楷模，其用针之精妙，对于当今针灸临床具有重要参考价值。因此，作为一名针灸的临床医生，我们应该要常常温习《伤寒论》中的针灸原文，进一步探索其运用规律和要领，以阐明针灸治病原理，将理论和实践相结合，从而获得更好的临床疗效，提高自身临床水平。
参考文献略
（作者 王云娜，张 宏)
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