《伤寒论》“辨某某病脉证”辨出来的到底是什么

山东中医药大学中医文献研究所（250014）张效霞 王振国

摘要：通过对《伤寒论》条文的研读和从其内部进行的历史统计分析结果表明：仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是我们现在所理解的辨识为某种性质的证候。探讨并还原《伤寒论》“辨××病脉证”的精神实质及本来面目，对我们今天的中医基础理论研究，特别是所谓的“证实质研究”，具有重要意义。

关键词：《伤寒论》　辨病脉证　病机

当今学界公认“辨证论治”是“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”，是中医理论体系中最具特色的精髓。而辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证；论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。同时还公认“辨证论治”的开山鼻祖是医圣张仲景。笔者已撰文指出“证候并非指疾病本质”^[1]，最近在研读《伤寒论》的过程中，偶又发现仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。现不揣浅陋，将我们的认识略述如次，以就教于大方之家。

第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。”

按：本条病属“太阳”，脉为“微弱”，证有“发热恶寒，热多寒少”，通过辨病、辨脉、辨证，得出“此无阳也”的结论，治则是“不可更汗”，方用桂枝二越婢一汤。

第108条：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”

按：本条仲景通过辨病为“伤寒”、辨脉为“寸口脉浮而紧”、辨证为“腹满谵语”的陈述，从而得出“此肝乘脾也，名曰纵”的结论，治用“刺期门”的方法。

第324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。”

按：本条开宗明义即指出病为“少阴”，脉象表现为“弦迟”，证有“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”，且“始得之，手足寒”，仲景通过病、脉、证的辨析，认为可以诊断为“胸中实”，应因势利导，以“吐而去其“实”，并特别告诫“不可下也”。若病人的症状表现不是“复不能吐”，而是“干呕”，此时就变成了“膈上有寒饮”而不是“胸中实”了，治“不可吐”，当用温法以振少阴阳气而化饮，方用四逆汤。

第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”

按：本条论述病、脉、证井然有序，病属伤寒，脉显滑象，证见四肢厥冷，通过辨病、脉、证，仲景诊为“里有热”，方用白虎汤。

通过以上4条的剖析，一个显而易见而又十分困惑现代人的问题便跃然而出：仲景“辨××病脉证”辨出来的到底是什么呢？是我们现在所理解的辨识为某种性质的证候吗？显然不是。因为应用桂枝二越婢一汤、四逆汤、白虎汤的指征和依据分别是“此无阳也”、“膈上有寒饮”、“里有热”，这些言简意赅的语句是什么呢？是仲景时代表达病机的术语。简言之，仲景“辨”出来的是病机而不是什么“证”。病机，又称病源。仲景在其《伤寒论·自序》中有云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”这不正是我们说“辨××病脉证”辨出来的是病机而不是什么“证”的最好说明吗？

顺着这种思路，笔者又反复研读过多少次，顿时有一种豁然开朗之感，觉得这样理解既可以理顺难解冗杂的条文，又可以化解无端的纷争，并且更加证明了仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机这一在时人看来可能属于奇谈怪论的正确性。下面，为了不让大家说我们这是在信口雌黄，特将《伤寒论》“白文”（陈述、说明的语句）中我们认为是病机分析的有关条文罗列如下，以期对大家学习《伤寒论》及正确理解仲景“辨××病脉证”的实质有所裨益。因为这些病机术语才是正确理解《伤寒论》的要领。

“以行其经尽故也”（第8条）。“热在皮肤，寒在骨髓也……寒在皮肤，热在骨髓也”（第11条）。“为欲愈也……此阴阳俱虚……未欲解也”（第23条）。“浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛……亡阳故也……阳明内结……夜半阳气还，两足当热”（第30条）。“表未解也”（第34条）。“外已解也”（第37条）。“伤寒表不解，心下有水气”（第40条）。“心下有水气……此寒去欲解也”（第41条）。“外证未解”（第42条）。“表未解故也”（第43条）。“外证未解”（第44条）。“浮为在外……今脉浮，故在外”（第45条）。“所以然者，阳气重故也”（第46条）。“转属阳明……太阳病证不罢……阳气怫郁在表……阳气怫郁不得越……以汗出不彻故也”（第48条）。“尺中脉微，此里虚”（第49条）。“以荣气不足，血少故也”（第50条）。“病在表”（第51条）。“此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”（第53条）。“此卫气不和也”（第54条）。“知不在里，仍在表也”（第56条）。“阴阳自和者，必自愈”（第58条）。“亡津液故也”（第59条）。“所以然者，以内外俱虚故也”（第60条）。“虚故也”（第68条）。“虚故也……实也”（第70条）。“令胃气和则愈”（第71条）。“名曰水逆”（第74条）。“所以然者，以重发汗，虚故如此”（第75条）。“未欲解也”（第78条）。“以此表里俱虚……所以然者，汗出表和故也。里未和”（第93条）。“此为荣弱卫强”（第95条）。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也……属阳明”（第97条）。“为未解也”（第103条）。“潮热者，实也”（第104条）。“以有热也……此为内实也”（第105条）。“太阳病不解，热结膀胱……其外不解者……”（第106条）。“其病欲解，此肝乘肺也，名曰横”（第109条）。“大热入胃，胃中水竭……此为欲解也……谷气下流故也”（第110条）。“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥”（第111条）。“亡阳”（第112条）。“到经不解，必清血，名为火邪”（第114条）。“此为实”（第115条）。“因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也……邪无从出，因火而盛……名火逆也”（第116条）。“以医吐之所致也，此为小逆”（第120条）。“此为吐之内烦也”（第121条）。“数为热……此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也”（第122条）。“以热在下焦……所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”（第124条）。“为无血也”（第125条）。“为有血也（第126条）。“名曰结胸也”（第128条）。“名曰脏结”（第129条）。“热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也……”（第131条）。“浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚……表未解也……阳气内陷，心下因硬，则为结胸”（第134条）。“结胸热实”（第135条）。“热结在里……此为水结在胸胁也”（第136条）。“此本有寒分也……此作协利也”（第139条）。“寒实结胸”（第141条）。“此为热入血室也”（第143条）。“此为热入血室，其血必结”（第144条）。“此为热入血室”（第145条）。“外证未去”（第146条）。“此为未解也”（第147条）。“此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”（第148条）。“此为结胸也……此为痞”（第149条）。“此表解里未和也”（第152条）。“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”（第153条）。“胁下有水气”（第157条）。“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”（第158条）。“理中者，理中焦，此利在下焦”（第159条）。“遂协热而利……表里不解者”（第163条）。“表未解也”（第164条）。“此为胸有寒也”（第166条）。“此名脏结”（第167条）。“热结在里，表里俱热”（第168条）。“其表不解”（第170条）。“胸中有热，胃中有邪气”（第173条）。“风湿相搏”（第174条）。“此表有热，里有寒”（第176条）。“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也……胃中燥、烦、实”（第179条）。“胃家实也”（第180条）。“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明……此名阳明也”（第181条）。“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”（第191条）。“此水不胜谷气，与汗共并”（第192条）。“所以然者，胃中虚冷故也”（第194条）。“此以久虚故也”（第196条）。“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬……以津液当还入胃中，故知不久必大便也”（第203条）。“此外欲解……外未解也”（第208条）。“恐有燥屎……此有燥屎”（第209条）。“里虚也”（第214条）。“此为热入血室”（第216条）。“以有燥屎在胃中，此为风也……以表虚里实故也”（第217条）。“沉为在里……津液越出，大便为难，表虚里实”（第218条）。“以汗多胃中燥”（第224条）。“表热里寒”（第225条）。“此为津液内竭”（第233条）。“此为热越……此为瘀热在里”（第236条）。“必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”（第237条）。“此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也”（第241条）。“有燥屎也”（第242条）。“属阳明也……属上焦也”（第243条）。“为自和也……为太过……太过者，为阳绝于里，亡津液”（第245条）。“属胃也”（第248条）。“此为实也”（第252条）。“负者，失也，互相克贼，名为负也……有宿食也”（第256条）。“有瘀血”（第257条）。“所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（第259条）。“瘀热在里”（第262条）。“属少阳……此属胃”（第265条）。“此为阳去入阴故也”（第269条）。“此为三阴不受邪也”（第270条）。“属太阴，以其脏有寒故也”（第277条）。“系在太阴……以脾家实，腐秽去故也”（第278条）。“属太阴也”（第279条）。“以其人胃气弱，易动故也”（第280条）。“属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”（第282条）。“亡阳也，此属少阴”（第283条）。“被火气劫故也”（第284条）。“病为在里”（第285条）。“亡阳故也”（第286条）。“为欲解也”（第287条）。“以热在膀胱，必便血也”（第293条）。“此为有水气”（第316条）。“里寒外热”（第317条）。“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中……所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”、“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”（第337条）。“此为脏厥，非蛔厥也……此为脏寒”（第338条）。“此热除也”（第339条）。“此冷结在膀胱关元也”（第340条）。“寒多热少，阳气退，故为进也”（第342条）。“有阴无阳故也”（第346条）。“此为亡血”（第347条）。“若其人内有久寒者”（第352条）。“邪结在胸中……病在胸中”（第355条）。“水渍入胃，必作利也”（第356条）。“所以然者，其面戴阳，下虚故也”（第366条）。“以有热故也”（第367条）。“里寒外热”（第370条）。“以有热故也”（第373条）。“有燥屎也”（第374条）。“为虚烦也”（第375条）。“所以然者，胃中寒冷故也”（第380条）。“属阳明也……所以然者，经尽故也”（第384条）。“亡血也”（第385条）。“热多，欲饮水者……寒多，不用水者”（第386条）。“内寒外热”（第389条）。“以新虚不胜谷气故也”（第391条）。“胸上有寒”（第396条）。“脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦”（第398条）。

或曰：《伤寒论》“白文”中这些解释病机的语句，有些出自叔和之手，抑或出自后世人之手。但在全部398条经文中，竟然有153条有着我们今天看来仍然可以算作病机解释的语句，不可想象如此之多的“自注句”都是叔和或后世人加的。就是按照各1/3的标准换算，也有50条之多，占全部条文的1/8强。其实，还有许多条文，笔者并没有罗列出来，否则占的比例还要大。这种忠实于原著，从其内部进行的统计分析结果，更为我们说仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机而不是什么“证”提供了无可辩驳的确证。

不客气地说，现代治《伤寒》大家，可以说几乎无人能认识到这一点。如刘渡舟先生自己曾说道：“我认为，一部《伤寒论》经过归纳分析研究之后，极为清晰、极为醒目地突出了三个字，也就是证、治、辨而已矣。证与治是指方证，即《伤寒论》中的方证与治疗……方与证的对应，比类相附之际，张仲景慎思之、明辨之，有机地、也很巧妙地揉进了辨析证候的理论与思想方法。它的作用能把僵化的病症，变成了活的灵魂……能于指顾之间，辨出了寒、热、虚、实各种证候。”^[2]其弟子也曾说过：“刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病，他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症，将苓桂术甘汤的适应症概括为：水舌（舌胖大、淡嫩、苔水滑欲滴）、水脉（沉弦或沉紧）、水色（面黧黑或见水斑）、水气上冲症（心悸或动悸、胸满、眩晕等）。临床上不论什么病，只要见到上述特征性表现，就径投苓桂术甘汤，每可取得不可思议的疗效。”^[3]

其实，清·沈明宗在《伤寒六经辨证治法·门人问答》中早就有云：“曰：何谓病机？请悉言之。曰：仲景书中悉具，但汝辈未曾看破此关，仅知六淫感入经络、脏腑、营卫、阴阳，则显经络脏腑、营卫阴阳之证，不知证虽显，而机则不停，且有进退流伏不一……如太阳阳明之脾约，乃病在太阳，其机先向太阴，而正阳阳明、少阳阳明，机亦如是也。伤寒脉浮而缓，手足自温，病系太阴，然不能发黄，而七八日大便硬者，为阳明病；少阴之一身手足尽热，而为太阳病；厥阴呕而发热，为少阳病，此皆脏机向于腑，但从腑而不从脏治也。如太阳发热，头痛，脉反沉，身体疼痛，机向少阴，故当救其里；本太阳病，医反下之，因而腹痛者，乃太阳误下，而机陷太阴；妇人中风，发热恶寒，经水适来，七八日，热除身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此皆腑机向脏，不治其腑，治其脏也……皆机留伏不行，机几乎息，故当随其机之流伏施治。正诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之也。惟邪入胃腑，无所复传之地，但治其本也。如此随机察证，则治病易已探囊矣……胸痹心痛，有肝脾肺肾之缓急，故随机各处一方。痰饮遍流脏腑，上下内外，所以随机设方而治。水气之繁，但随风寒虚实而治。疸证有三，随机虚实处方。杂证繁多，不能枚举……所以太阴、少阴、厥阴、太阳、少阳转入阳明，若实者，随机而攻之；其机向于他脏他腑，而无出入之门户，即当随机之和解……故仲景立汗吐下和温诸法，方计二百六十有二，合式其机，当用则用。然机虽转，而方则随其脏腑而定也。有一方能疗数病，或一经之病，而设数方，乃阐机之一动，则成一方；若三五数动，则三五数方，使人见机而立方疗病……后贤徒读其书，顺文注释，不能阐发微妙心髓，令业是道者，执法执方，全无变通，不识进退流动，故治疗不灵。后人刻舟求剑，每经每证，各立一方，所以治之多误……故业斯道，须以《金匮》《伤寒》，参悟圆融，得其进退流动之机，则治病如拾芥，方为深入仲景之堂。”

已故四川现代名老中医陈潮祖先生也独具慧眼，一针见血地指出：《伤寒论》“专论病机条文虽然较少，却又无一不以病机为其根据。”“《伤寒论》的全部内容，都是脏腑病机的具体体现。”“《金匮要略》也是以脏腑经络病机作为基础的。一切证候的产生，都是脏腑功能发生病理改变的反映，根据脏腑病机进行辨证，是本书的主要精神。”^[4]

探讨并还原《伤寒论》“辨××病脉证”的精神实质及本来面目，对我们今天的中医基础理论研究，特别是所谓的“证实质研究”，具有极为重要的意义。既然“辨××病脉证”辨出来的是病机，确定治疗措施的依据，就在于针对病机，而不是通过辨析病、脉（包括舌象）、证（即症状和体征）再“辨识为某种性质的证候，而确定其治疗”^[5]这样一个在逻辑上也说不通的谬论，那么当今学界孜孜以求的“证实质研究”中所谓的“证”显然是不存在的，而是转换成了研究“病机的实质”。但中医病机术语是以气、阴阳、五行等一些具有鲜明中国传统文化民族特色的概念与范畴为基础的，历史已经证明并将继续证明：用非民族性的实证方法去研究这些民族性概念和范畴的实质，只能证实并已部分证实了其非民族性层次的东西，而对其民族性的内容则它是不能证实的。而且已有众多的迹象预示着“证实质研究”将成为科学史上的一个最大笑话——半个世纪以来，几代中医精英们竟然将一个实际上并不存在的“证”作为中医实现现代化的突破口，无为地耗费了大量的人力、物力、财力，竟然三番五次地被列为国家“五年攻关计划”、“攀登计划”、“863计划”、“973计划”，岂不让世人笑掉大牙乎！