今天（12月23日），苏州市医疗保障局召开新闻发布会，发布苏州市2020年打击欺诈骗保“十大案例”。
苏州市打击欺诈骗保十大案例
案例一：苏州湄长诊所虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围骗取医疗保障基金案
2020年9月，苏州市医疗保障局接到关于苏州湄长诊所欺诈骗取医保基金的实名举报。因案件所涉案人员较多、金额较大，为取得关键证据，市医保局将线索移交公安部门进行立案侦查。9月22日公安部门联合医保部门对湄长诊所进行现场检查，查封扣押滞留医保卡、办公电脑、视频监控硬盘等证据材料和设备，并对机构法定代表人和相关医护人员采取行政强制措施。经初步调查，该诊所2014年以来，通过收集参保人员医保卡并通过虚构医药服务、伪造医疗文书和票据的方式骗取医疗保障基金支出，用于为参保人员串换药品、耗材、物品、抵充应由个人负担的医疗费用以及其他违法用途。目前该案相关犯罪嫌疑人已被批准逮捕。
案例二：苏州吴中区石湖西路诊所虚构医药服务、伪造医疗文书票据骗取医疗保障基金案
经查，苏州吴中区石湖西路诊所在2019年4月至8月期间，利用已死亡的医师华某某和离境赴美的医师吴某某名义，虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金（个人账户）合计173550.57元。
苏州市医疗保障局对该诊所给予以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金173550.57元；
2.处2倍罚款347101.14元。
3.经办机构解除与该诊所的医保定点协议。
4.通报市卫生健康部门依法吊销直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。
案例三：苏州吴中经济技术开发区李亚口腔诊所串换诊疗项目骗取医疗保障基金支出案
经查，苏州吴中经济技术开发区李亚口腔诊所在2020年 4月至7月期间以伪造门诊处方、伪造门诊收费清单票据、伪造门诊登记日志等形式，把给患者做的其他口腔治疗自费诊疗项目串换成“阻生牙拔除术”、“复杂牙拔除术”“根管预备、填充术”等医保基金可以支付的诊疗项目,将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计61795元。
苏州市医疗保障局对该诊所给予以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金61795元；
2.处2倍罚款123590元。
3.经办机构解除与该诊所的医保定点协议。
4.通报市卫生健康部门依法吊销直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。
案例四：苏州吴中经济开发区新江诊所为非定点医药机构提供刷卡记账服务案
经查，苏州吴中经济开发区新江诊所在2020年1月为在吴中经济技术开发区李亚口腔诊所（当时尚未开通医保定点结算）治疗的参保人员代刷医保卡，并有串换诊疗项目、多记诊疗费用等其他违规行为，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计13758.8元。
苏州市医疗保障局对该诊所给予以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金13758.8元；
2.处2倍罚款27517.6元。
3.经办机构解除与该诊所的医保定点协议。
4.通报市卫生健康部门依法吊销直接负责的主管人员和直接责任人员的执业资格。
案例五：张家港市泰华堂大药房有限公司为参保人员串换物品骗取医疗保障基金支出案
经查，张家港市泰华堂大药房在2018年1月至2020年1月期间通过以药易物的方式为参保人员串换购买日本代购产品，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计140595.40元。
张家港市医疗保障局对该药店给予以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金140595.40元；
2.处3倍罚款421786.20元；
3.经办机构解除与该药店的医保定点协议。
案例六：昆山美罗佳汇医药有限公司为非定点医药机构提供刷卡记账服务、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出案
经查，昆山美罗佳汇医药有限公司在2019年10月至2020年3月期间为非定点医药机构提供刷卡记账服务，并以药易药、以药易物的方式为参保人员串换自费药品、非药品，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计66506.30元。
昆山市医疗保障局对该单位给予以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金66506.30元；
2.处3倍罚款199518.90元；
3.经办机构解除与该药店的医保定点协议。
案例七：苏州恒顺堂药房有限公司为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出案
经查，苏州恒顺堂药房有限公司在2020年7月30日至9月14日期间通过以药易药、以药易物的方式为参保人员串换自费药品、非药品，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计41492.32元。
吴江区医疗保障局对该药店作出以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金41492.32元；
2.处3倍罚款124476.96元；
3.解除与该药店的医保定点协议。
案例八：苏州御香堂药房有限公司为参保人员串换药品骗取社会医疗保障基金支出案
经查，苏州御香堂药房有限公司在 2020年6月至10月采取以药易药的方式把医保基金不能结付的药品串换成医保基金可以结付的药品，骗取医疗保障基金（个人账户）支出合计2329.7元。
苏州市医疗保障局对该药店作出以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金2329.7元；
2.处2倍罚款4659.4元；
3.经办机构解除与该药店的医保定点协议。
案例九：刘某某、张某夫妻将本人的医疗保障凭证转借他人就医案
经查，我市某区医院医师刘某某2019年 1 月至 11 月期间安排其母亲（外地参保人）多次在本人就职医院住院治疗并使用刘某某的医保卡结算医疗费用，骗取医疗保障基金2万余 元。张某（刘某某丈夫，与刘某某在同一家医院就职）2018年11月安排其岳父在本人就职医院住院治疗并使用张某的医保卡结算医疗费用，骗取医疗保障基金4841.85元。
苏州市医疗保障局将刘某某移送公安机关依法追究刑事责任，并对张某作出以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金4841.85元；
2.处3倍罚款14525.55元；
3.将处理结果通报市卫健部门和市纪检监察部门。
案例十：冯某持他人医疗保障凭证冒名就医案
经查，冯某于2020年4月21日在常熟市第一人民医院滨江分院妇科门诊使用别人的医保卡冒名就医，骗取医疗保障基金（个人账户）支出664.56元。
常熟市医疗保障局对冯某作出以下行政处理：
1.责令退回骗取的医疗保障基金664.56元；
2.处2倍罚款1329.12元。
至今年11月底，苏州各级医保部门完成了对全市5900余家定点医药机构的现场检查“全覆盖”，追回违规基金支出1700余万元。
今年以来：
·全市暂停定点医药机构医保服务172家，解除定点协议11家，行政处罚8家；
·约谈参保人员686人，暂停医保卡结算482人，行政处罚2人；
·兑现举报奖励5人次3700元；追回基金支出和罚款合计近6900万元。
目前苏州市医疗保障局正在全市范围内开展专项治理“回头看”行动，即日起至2021年1月31日期间，在全市医疗机构重点针对“诱导住院”、“虚假住院”和违规计费、超限定支付范围使用医保基金等违法违规行为，进行集中监督治理。
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