胃食管反流病的药物治疗

胃食管反流

胃食管反流病(GERD)是胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。根据内镜下有无食管黏膜损害可将胃食管反流病分为糜烂性食管炎和非糜烂性反流病两类。

【临床表现】

胃灼热感和反流是典型反流相关症状群的特征性表现，还有胸痛、上腹痛、上腹灼烧感等不典型症状。

1. 食管症状

胃灼烧或胃灼热感是胸骨后区烧灼样感觉，可向颈部放射，多于餐后出现。胃食管反流是引起胃灼热感的最主要的原因。反流是胃内容物反流人咽部或向口腔方向流动的感觉。夜间胃灼热感和反流可使部分胃食管反流病患者伴有睡眠障碍。

胃食管反流还可产生胸痛，引起与缺血性心脏病类似的胸痛发作，有时甚至不易与之相鉴别，可不伴有胃灼热感和反流。

上腹痛也是胃食管反流病的主要症状，与胃灼热感相关，约69%的非糜烂性反流病患者除了胃灼热感之外还有上腹痛。

部分患者感吞咽困难，可能由于反流损害所致的食管狭窄或者蠕动功能障碍造成。

体育运动可诱发胃食管反流病患者的不适症状发作，可能与运动时食管收缩的时间缩短、幅度和频率下降有关。

其他少见或不典型的相关症状还包括嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛等。

2. 食管外症状

研究资料表明，32.8%的胃食管反流病患者具有食管外症状。胃食管反流病患者可出现咳嗽哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化，婴幼儿胃食管反流病可发生窒息，甚至有部分胃食管反流病患者有呼吸道症状而无食管症状。与胃食管反流病相关的咽喉部症状有咽喉部异物感、间歇性声嘶、发声困难、持久咽痛等，尤其在夜间反流更易出现。反流性喉炎和反流性哮喘综合征患者通常都有食管症状，但可不伴有胃灼热感和反流。此外，胃食管反流病患者中龋齿尤其是发生于舌齿和腭齿表面的发生率增高。胃食管反流病的并发症包括出血、狭窄、Barrett食管和腺癌等。

治疗原则

治疗目的是缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、防治并发症及预防复发，包括一般治疗、药物治疗、内镜或手术治疗。

一般治疗原则

首先应改变日常生活方式，纠正不良生活习惯。睡眠时抬高床头10~20cm，睡前不进食，白天进餐后3小时内不卧床，可减少卧位及夜间反流；不系紧身腰带、不穿紧身衣服，保持大便通畅，保持心情舒畅；戒烟、禁酒，控制体重，减少腹壁脂肪堆积；调整饮食结构，以高蛋白、高纤维素、低脂饮食为宜，避免睡前进食；避免过多进食刺激胃酸分泌的食物，如巧克力、薄荷、含咖啡因的饮料等辛辣刺激的食品等；避免使用抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子抑制剂、茶碱、黄体酮类药物、地西泮等麻醉药及多巴胺、β2肾上腺素能受体激动剂等降低下食管括约肌压力或影响食管动力的药物。嚼口香糖可促进唾液分泌，改善部分患者的胃灼热感症状。

【药物治疗】

(一)治疗药物分类

目前有效治疗药物主要包括抑酸剂、胃肠动力药、黏膜保护剂和抗酸剂。

（1）抑酸剂：PPI和H2R拮抗剂两大类

（2）胃肠动力药：辅助用药。当抑酸药治疗效果不好时，胃肠动力药与抑酸药联合应用，特别适用于伴有胃肠排空延缓的患者。常用的胃肠动力药有以下几种：

① 多巴胺受体拮抗剂：代表药物为甲氧氯普胺和多潘立酮

② 5-HT4受体激动剂：莫沙必利、西沙必利

③ 抗胆碱药：阿托品、哌仑西平和替仑西平等

（3）抗酸剂：氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等

（4）黏膜保护剂：硫糖铝、胶体铋剂。属藻酸盐制剂的藻脘酸泡沫剂如盖胃平可与胃液作用形成浮游于胃液上的泡沫状物，隔绝胃内的酸性或碱性物与食管下端接触，有利于食管炎症修复。部分黏膜保护剂如考来烯胺、铝碳酸镁有一定的吸附作用，通过吸附并结合胃蛋白酶直接抑制其活性，还可通过结合胆汁酸、吸附溶血卵磷脂，避免或减少其对胃黏膜的损伤。

(二)治疗药物选用

1.控制发作的治疗

(1)降阶疗法：又称递减疗法，即药物种类和剂量逐渐递减，初始治疗首选PPI，迅速控制症状，治愈炎症后再减量维持。此疗法适用中、重度胃食管反流病患者尤其是内镜检查有糜烂性食管炎者。初始治疗可选用1种标准剂量的PPI制剂，每日2次，餐前口服；必要时加用胃肠动力药，如多潘立酮10mg，每日3次，餐前口服。糜烂性食管炎患者需正规治疗8~12周，炎症愈合后可逐步减少药物的剂量和种类。内镜检查无食管糜烂、溃疡的中、重度胃食管反流病患者亦需在临床症状完全消失数天至数周后逐步减少PPI的用量，一般先减至原治疗剂量的一半，数天至数周后再减量一半并逐步过渡至隔天1次或与H2R拮抗剂交替使用，症状缓解后胃肠动力药也可逐渐减量。目前普遍认为，降阶疗法优于传统的递增治疗方法，控制胃食管反流病更有效、更经济。

(2)递增疗法：即逐步增加抑酸强度，逐渐采用联合用药的分期治疗方法。基础治疗主要为改变生活方式，症状发作时可加用抗酸药或小剂量的H2R拮抗剂。无缓解的患者可在上述治疗的基础上加用标准剂量的H2R拮抗剂或胃肠动力药。当反流症状治疗无效或食管炎不愈合时，应进行强化治疗，即联合使用H2R拮抗剂和胃肠动力药；也可加大H2R拮抗剂的用量或选用PPI，当大剂量的H2R拮抗剂或PPI无效时再加用胃肠动力药。虽然该法可使部分患者避免使用过强的抑酸药或过多药物联合治疗，但治疗过程中部分患者症状控制不满意，达到理想疗效常需摸索，临床操作时患者的满意率较低，从药物经济学角度反而不如降阶疗法优越。

2.维持治疗

胃食管反流病是一种慢性复发性疾病，停用抑酸剂6个月复发率达80%，因而许多患者需长期使用抑酸剂以避免或减少胃食管反流病复发，维持治疗时间遵循个体化原则，一般应在正规治疗、复查胃镜食管炎已愈合后维持治疗6~12个月，重症者时间应延长，甚至终身维持。

维持治疗有3种方法：原剂量维持或剂量减半维持(每天1次)，停药后很快复发且症状持续者往往需要长期用药，使症状持续缓解，防止食管炎复发；间隙治疗，基于PPI的药动学，以隔日治疗为宜；按需治疗，主要是对非糜烂性反流病患者，症状出现时服药，症状控制后停药，由患者自己调控。

3.难治性胃食管反流病

PPI 对难治性胃食管反流病治疗效果不佳，症状控制后容易复发，即便双倍剂量的PPI治疗8~12周，对难治性胃食管反流病的症状也无明显改善。当PPI治疗失败，胃食管反流病的症状仍然存在时，换用埃索拉唑仍然有效。当PPI治疗难治性胃食管反流病疗效欠佳者，可以考虑抗反流手术。

4.并发症的药物处理

Barrett食管被认为是食管腺癌的癌前病变，当内镜疑诊Barrett食管且由两名病理科医师进行组织学检查确诊后，可行3个月的PPI治疗。但降低或清除酸暴露能否阻止Barrett食管向腺癌进展目前仍无有力的临床试验结果支持。相对于药物治疗，内镜下激光治疗、双极电凝、抗反流手术显示出更良好的治疗前景。

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文章来源于众多药理学期刊

参考十二五规划教材人民卫生出版社第八版《药理学》、第四版《临床药物治疗学》、科学出版社第四版《药理学》、《药物毒理学》等教材