张斌编译，火凤凰翻译组出品
来源：Eur Respir J 2017; 50: 1700582
医院获得性肺炎（HAP）是存在于医院环境中由病原体引起的肺实质感染。医院获得性肺炎患者入院至少2天，通常潜伏期为48小时。在医院获得性肺炎中，重症监护室（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）出现在使用机械通气48小时以后。感染后严重医院获得性肺炎需要机械通气者在治疗期间则不符合的VAP定义。呼吸机相关的气管支气管炎（VAT）以呼吸道感染征象为特征而没有新发肺部浸润表现，且已机械通气时间超过48小时。
疑似患有VAP的气管插管患者，应获取远端还是近端定量样本？
我们推荐获得远端定量样本（在任何抗菌药物治疗之前）以减少稳定的疑似VAP的患者中的抗菌药物暴露，并提高其准确性（弱推荐，低质量证据）。
我们推荐获得下呼吸道样本（远端定量或近端定量或定性培养）以集中并缩小最初的经验性抗生素治疗（强烈推荐，低质量证据）。
对怀疑患有非社区获得性肺炎（HAP和VAP）的患者，早发感染及没有典型的MDR（多重耐药）病原体危险因素的患者，相比晚发型感染和/或存在MDR危险因素患者，使用不同的和窄谱的经验性治疗是否合适？
我们推荐在疑似低耐药风险和早发型的HAP / VAP的患者中使用窄谱抗菌药物（厄他培南，头孢曲松，头孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星）（弱推荐，非常低质量证据）。
备注：三代头孢菌素与青霉素或喹诺酮类相比，艰难梭菌感染的风险增加。专家组认为在“低风险”无脓毒性休克的患者，没有MDR病原体的其他危险因素和所在医院无比较高的耐药性病原体背景的患者中，这样做是合理的。然而，其他临床状况的存在可能会导致个体患者不适合此建议。病原体耐药率在不同国家、环境和医院中是高度可变的。当地微生物中耐药性病原体的流行率> 25％被认为是高背景率（在ICU治疗的病人（不是整个医院）的耐药率是考虑的相关因素）。
我们推荐对目标为铜绿假单胞菌和超广谱β-内酰胺酶细菌、所在医院不动杆菌属高度流行、可疑早发型HAP / VAP存在脓毒性休克的患者、所在医院本地微生物数据耐药病原体的背景率高的患者和有其他（非典型）MDR病原体风险的患者中，使用广谱经验性抗菌药物治疗（见后述）（强烈推荐，低质量证据）。
专家组认为，一旦获得微生物和临床反应数据（第3天），应根据病原菌的敏感性调整抗生素治疗。
对HAP / VAP何时使用初始的广谱经验性治疗，应该始终用两种药物还是可以用一种药物，如果从两种药物开始，获得培养结果后仍需要两种药物治疗？
我们建议对高风险HAP / VAP患者进行初始经验联合治疗覆盖革兰阴性菌，并包括在有风险的患者中抗生素覆盖MRSA（强烈推荐，中等质量证据）。
备注：专家组认为有理由将其视为“高风险HAP / VAP”患者以及脓毒性休克和/或以下潜在耐药菌的危险因素：医院具有高MDR病原体率（即，至少一种对三种或更多种抗生素不敏感的病原体），以前的使用过抗菌药物使用，近期长期住院时间（住院> 5天）和以前有MDR病原体定植。不同国家、地区和医院耐药病原体的比例非常不同。然而，本地耐药病原体的微生物流行数据> 25％表示高风险情况（包括革兰氏阴性菌和MRSA）。
如果初始联合治疗，我们建议根据培养继续使用单一药物，只有对泛耐药（XDR;即只有一类或两类抗菌药物敏感）/全耐药（PDR，即对所有抗生素耐药）非发酵革兰氏阴性细菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）分离株考虑根据患者的敏感性维持明确的联合治疗（弱推荐，低质量证据）。
备注：专家组认为低MDR病原体风险的患者（见前述）和一些有MDR病原体高风险的患者，考虑选择初始经验性单一疗法是合理的，如果给予单一抗生素治疗，应根据当地细菌谱选择对> 90％的革兰氏阴性细菌有效的抗菌药物。 然而，其他临床症状，特别是严重的疾病或脓毒性休克，可能会造成个体不适合此建议。
选择经验性治疗首要考虑的是患者是否处于MDR病原体感染及死亡率的高风险或低风险。低死亡率风险定义为死亡的几率≤15％，治疗严重感染时（图1），就死亡率而言，单一抗菌药物治疗相比联合治疗预后更佳。对于那些处于低风险的患者，推荐的经验治疗是一种具有抗革兰氏阴性活性和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MRSA）的窄谱抗菌药物。建议选择厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星。使用第三代头孢菌素与青霉素或喹诺酮相比增加了艰难梭菌感染的风险和MDR的传播。
图1：医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）的经验性抗菌治疗路径。 MDR：多药耐药; ICU：重症监护病房; MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ＃：低死亡风险被定义为死亡率＜15％，治疗严重感染时，就死亡率而言，单一抗菌药物治疗相比联合治疗预后更佳。
附译：
单药治疗：厄他培南、头孢曲松，头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星
对于有MDR病原体风险的高危人群，初始经验性治疗取决于是否病人有脓毒性休克。对于那些没有脓毒性休克和在ICU室接受治疗的患者，根据当地的细菌谱，选用对＞90%可能的革兰氏阴性菌有效的广谱抗菌药物，单种抗菌药物可用于革兰阴性菌。应该选择对铜绿假单胞菌有活性的药物，包括亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星或头孢他啶。如果在这些患者中没有存在MRSA风险，那么任何一种对铜绿假单胞菌有活性的单药治疗将是有效的选择，除了氨曲南，因其没有革兰氏阳性活性并且应该添加另一种抗生素覆盖MRSA。
对于无脓毒性休克的高风险患者，但在ICU中治疗的，如其ICU中≥25％的金黄色葡萄球菌呼吸道分泌物是MRSA，应该把能覆盖MRSA的抗菌药物加入初始经验性治疗中。这涉及万古霉素和利奈唑胺之间的选择。
对于高危患者，如有疾病严重或有脓毒性休克，初期经验性治疗应采用抗假单胞菌的二联治疗加上覆盖MRSA，后者为如果ICU中＞25％的金黄色葡萄球菌呼吸道分泌物是MRSA。抗假单胞菌的二联治疗还应覆盖不动杆菌属和产ESBL的肠杆菌科，如果这些病原体在患者正在接受治疗的ICU中很普遍。革兰氏阴性的方案应包括一种抗假单胞菌的β-内酰胺类加第二种抗菌药物如氨基糖苷或抗假单胞菌的喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）。然而，在一些ICU中，特别是如果不动杆菌属是可能的病原体，则第二种抗菌药物需要使用多粘菌素。抗假单胞菌β-内酰胺酶类包括亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶和氨曲南。如果添加了氨基糖苷类（给予额外的革兰氏阴性覆盖），应选自庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星，但在许多ICU中，阿米卡星是这一环境中最活跃的药物。对于产ESBL的病原体，第三代头孢菌素不可靠，优选的治疗方法是使用碳青霉烯类药物，但有可能根据当地的敏感性，头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦有一定的作用。
抗菌药物的继续治疗
临床试验和观察性研究已经评估了单抗菌药物或联合抗菌药物的初始经验性治疗，但很少有研究解决联合用药的继续治疗。在整个治疗期间使用联合抗菌药物的两个最相关的原因是用以提高治疗效果并防止抗性菌株的出现。然而，这种方案没有预防治疗期间抗菌素耐药性的出现，并可明显增加肾毒性。
在大多数情况下，治疗可以在3-5天之后安全地转为单一用药，前提是初始治疗是适当的、临床演变是有利的、微生物数据并不表明存在非常难治疗的微生物，如XDR/PDR革兰阴性菌和CRE。对于后一种情况，多项观察性研究报告联合抗菌治疗比单一疗法死亡率较低。结果显示特别是在治疗期间当患者接受碳青霉烯类药物和第二种药物如多粘菌素、替加环素和庆大霉素时，但最佳方法尚未确定。
指南小组认为，在整个治疗过程中继续采用两种有效的抗菌药物联合治疗可能害处大于益处，除非由XDR/PDR病原体造成的感染。
在HAP/VAP的患者中，对特定人群，抗微生物治疗的持续时间是否可以从14天缩短到7〜10天，而无感染复发率升高或减少临床治愈？
我们建议在没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎及对治疗的临床反应良好的VAP患者中使用7-8天的抗菌治疗疗程（弱推荐，中等质量证据）。
备注：本建议还包括对非发酵革兰氏阴性菌、不动杆菌属和MRSA具有良好临床反应的患者。对不适当的初始经验治疗，患者可能需要更长时间的抗菌治疗，应该对患者的临床反应、具体细菌学检查结果（如PDR病原体，MRSA或菌血症）和连续测定生物标志物进行个性化治疗（见后述和表1）。
表1 无法缩短治疗时间和治疗时间需要个体化的患者包括：
初始不适当的抗菌药物治疗
严重免疫功能低下的患者（如中性粒细胞减少或干细胞移植）
高耐药率病原体：铜绿假单胞菌，碳青霉烯耐药不动杆菌属、肠杆菌科
使用二线抗生素治疗（如多粘菌素，替加环素）
指南小组认为上述用于VAP的理由和建议对非机械通气的HAP患者同样适用。
我们反对在HAP概率较低及72 h内无临床恶化的患者中抗菌治疗时间＞63天 （弱推荐，低质量证据）。
备注：术语“HAP低概率”是指临床肺部感染评分（CPIS）较低的患者或在症状发作时临床表现并不高度提示肺炎（例如评分6分）和持续时间达72小时。
在VAP或HAP接受抗菌药物治疗的患者中，床边临床评估是否相当于连续检测生物标志物在72-96小时来预测不良结局/临床反应？
小组认为，在VAP或HAP接受抗菌药物治疗的患者中应进行常规的床边临床评估。
备注：临床评估通常包括体温测量，气管支气管分泌物的量，气管支气管分泌物的培养和脓性评估，胸部影像学的评估，白细胞计数，动脉氧分压/吸气氧分数比（PaO2 / FIO2），以及计算一个或多个评分，如CPIS，ODIN（器官功能障碍和感染系统），SOFA（序贯器官功能衰竭评估），SAPS II（简化急性生理评分II）和APACHE II。
在接受抗菌药物治疗的VAP或HAP患者中，我们不建议常规进行生物标志物测定替代床边临床评估来评估72-96小时临床反应和预测不良结局。 （强烈推荐，质量适中的证据。）
备注：可以采用的生物标志物包括C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），共肽素及MR-proANP。 临床医生应在常规检测前考虑每种生物标志物的可用性、可行性及成本。
在具有严重脓毒症HAP或VAP患者中，与不使用连续生物标志物指导的治疗相比，使用血清PCT可以减少抗菌药物治疗的持续时间么？
对预计抗菌药物疗程为7-8天的HAP或VAP患者，我们不建议连续常规检测血清PCT水平以减少抗菌药物的疗程。 （强推荐，质量适中的证据。）
指南小组认为，应根据具体临床情况进行连续检测血清PCT水平及临床评估以降低抗菌药物治疗持续时间（表1）。
指南小组认为，对非社区获得性肺炎和没有需要更长疗程风险因素（表1），通过遵循7-8天疗程的建议可以实现抗菌药物持续时间的等效降低。 在这个人群中，常规血清PCT检测的预期好处将为最小或为零，并将在大多数情况下增加成本。
在严重免疫受损、不适当的初始抗生素治疗和感染假单胞菌和其他非发酵菌的患者中，常规7-8天抗菌药物疗程的安全性证据不太清楚。鉴于临床参数或CPIS评分单独评估成功的抗菌药物治疗方面存在困难，指南小组认为，连续PCT检测可能对7-8天的适当治疗的安全性没有得到证明的患者提供额外的客观数据（表1）。在表1所示的所有情况下短期治疗没有得到很好的研究，我们建议对治疗的个体化持续时间，连续的PCT检测是一个要考虑的因素。由于这些患者通常使用更长疗程的抗菌药物治疗，基于PCT来决定停止治疗可能会节省成本。最初不适当的抗菌药物治疗可能会导致临床反应延迟。因此连续的PCT水平可能有助于制定这些患者的治疗时间，但对决定抗菌药物治疗的开始还没有得到验证。
其他生物标志物如CRP可能是有用的，但是在ICU人群中常见非感染性炎症性疾病中其可能更容易持续升高。检查的可用性是使用其来替代PCT的主要考虑因素。
需要机械通气> 48小时的患者，与标准护理相比，局部在口咽（SOD）或口咽及肠道中使用非吸收性抗微生物药物（抗菌药物或氯己定）与静脉注射抗菌药物（SDD）一起是否降低VAP的风险发生和/或改善患者的结局？（标准护理是指医疗团队按常规方式进行ICU治疗）
由于潜在的肺炎发生率降低与潜在的死亡率增加的平衡尚不清楚，指南小组决定在需要机械通气的患者中不提出使用氯己定用于选择性口服去污（SOD）的建议，直到获得更多的安全数据（无正式推荐）。
我们建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗的环境中使用SOD而不是SDD（弱推荐，低质量证据）。
（完）。
本文参考文献略
